NACOM® Tabletten

Be­handlung des Morbus Parkinson und des Parkinson-Syn­droms.

Hinweis

NACOM Alle für NACOM gemachten Angaben gelten für beide Ta­blet­tenstärken. ist nicht indiziert bei medikamentös induziertem Parkinson-Syn­drom.

Die optimale Dosierung von NACOM 100 mg/25 mg Ta­blet­ten und NACOM 250 mg/25 mg Ta­blet­ten muss sorgfältig für jeden Patienten ermit­telt werden. NACOM 100 mg/25 mg Ta­blet­ten liefern Car­bi­do­pa und Le­vo­do­pa im Verhältnis 1:4 (25 mg Car­bi­do­pa, 100 mg Le­vo­do­pa) und NACOM 250 mg/25 mg Ta­blet­ten Car­bi­do­pa und Le­vo­do­pa im Verhältnis 1:10 (25 mg Car­bi­do­pa, 250 mg Le­vo­do­pa). Ta­blet­ten der beiden Verhältnisse kön­nen getrennt oder gemeinsam gegeben werden, um die optimale Dosierung zu erreichen.

Die Kerbe bei NACOM 250 mg/25 mg Ta­blet­ten ermöglicht das Tei­len in gleiche Dosen.

Raten Sie Ihren Patienten: Falls die Ta­blet­te beim Entnehmen aus dem Blister bricht, sollte sie nur als ganze Dosis eingenommen werden. Geht das nicht, sollten die Bruchstücke entsorgt und eine neue Ta­blet­te aus der Packung genommen werden.

Die Anwendung von Teil-Dosen kann zur Verschlechterung der Symptome führen.

Weisen Sie Ihre Patienten darauf hin, dass rechtzeitig neue Ta­blet­ten verschrieben und besorgt werden müssen, da damit gerechnet werden muss, dass einzelne Ta­blet­ten verworfen werden müssen.

Allgemeine Hinweise:
Die Dosierung richtet sich nach der Schwere der ex­tra­py­ra­mi­da­len Symptomatik und der Verträglichkeit im Einzelfall. Es kann nötig sein, sowohl die Einzeldosis als auch die Dosierungsintervalle anzupassen. Hohe Einzeldosen sollten vermieden werden. Die Be­handlung wird mit langsam ansteigender Dosierung durchgeführt.

Die Be­handlung muss langsam einschleichend erfolgen, um das Ausmaß der Nebenwirkungen gering zu halten und einen möglichen Be­handlungserfolg nicht zu gefährden.

Bei Auftreten von Nebenwirkungen wird die Dosissteigerung zunächst unterbrochen oder die Dosis vorübergehend gesenkt und die wei­te­re Erhöhung langsamer vorgenommen. Bei stärkeren gas­tro­in­tes­ti­na­len Beschwerden kön­nen Antiemetika wie Dom­pe­ri­don verabreicht werden (keine Me­to­clo­pra­mid-haltigen Präparate!).

Durch ent­sprechende Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die periphere Dopa-Decarboxylase durch 70 – 100 mg Car­bi­do­pa täglich maximal gehemmt wird. Patienten, die eine geringere Car­bi­do­pa-Men­ge erhalten, kön­nen mit Übelkeit und Erbrechen re­agieren.

Die Tagesdosis soll auf wenigstens 3 bis 4 Einzeldosen verteilt werden.

NACOM 100 mg/25 mg Ta­blet­ten:
Bei bisher unbehandelten Patienten sollte die Therapie mit ei­ner Dosierung von 1 NACOM 100 mg/25 mg Ta­blet­te 3 mal täglich (300 mg Le­vo­do­pa und 75 mg Car­bi­do­pa) begonnen werden.
Eine Dosissteigerung kann um 1 NACOM 100 mg/25 mg Ta­blet­te jeden Tag oder jeden 2. Tag bis zu ei­ner maximalen Tagesdosis von 8 Ta­blet­ten vorgenommen werden.

Bei ei­ner hö­he­ren Dosis als 6 NACOM 100 mg/25 mg Ta­blet­ten (600 mg Le­vo­do­pa und 150 mg Car­bi­do­pa), wenn mehr Le­vo­do­pa benötigt wird, wird die Einnahme ei­nes Präparates mit Le­vo­do­pa und Car­bi­do­pa im Verhältnis 10:1 (NACOM 250 mg/25 mg Ta­blet­ten) empfohlen.

NACOM 250 mg/25 mg Ta­blet­ten:
Bei bisher unbehandelten Patienten wird empfohlen, mit ei­ner Dosierung von ½ NACOM 250 mg/25 mg Ta­blet­te 2 mal täglich zu beginnen. Dies könnte jedoch für einige Patienten eine nicht-aus­reichende Car­bi­do­pa-Dosis bedeuten. Wenn nötig, kann eine Dosissteigerung um ½ NACOM 250 mg/25 mg Ta­blet­te jeden Tag oder jeden 2. Tag bis zum optimalen Therapieansprechen vorgenommen werden.

Tagesdosen von 8 NACOM 250 mg/25 mg Ta­blet­ten (2000 mg Le­vo­do­pa und 200 mg Car­bi­do­pa) sollen in der Regel nicht überschritten werden.

Umstellung von ei­nem reinen Le­vo­do­pa-Präparat
Da sowohl therapeutische Effekte als auch Nebenwirkungen unter NACOM schneller auftreten als unter Le­vo­do­pa alleine, müssen Patienten während der Dosiseinstellung besonders sorgfältig be­ob­ach­tet werden. Insbesondere unwillkürliche Bewegungen werden unter NACOM schneller auftreten als unter Le­vo­do­pa, da durch die Wirkung von Car­bi­do­pa mehr Le­vo­do­pa das Gehirn erreicht und daher mehr Do­pa­min gebildet wird. Das Auftreten von unwillkürlichen Bewegungen kann eine Dosisreduktion nötig machen. Ble­pha­ro­spas­mus kann ein nützliches frühes Zeichen für eine Überdosierung sein.
Le­vo­do­pa sollte mindestens 12 Stunden vor Beginn der Therapie mit NACOM abgesetzt werden (24 Stunden, falls re­tardierte Le­vo­do­pa-Formen gegeben werden). Es sollte eine Dosierung für NACOM gewählt werden, die et­wa 20 % der bisherigen Le­vo­do­pa-Men­ge liefert.
Patienten, die weni­ger als 1500 mg Le­vo­do­pa pro Tag erhalten, sollten mit 3 bis 4 mal täglich je 1 NACOM 100 mg/25 mg Ta­blet­te beginnen. Für Patienten, die mehr als 1500 mg Le­vo­do­pa pro Tag erhalten, werden zum Therapiebeginn 3 bis 4 mal täglich je 1 NACOM 250 mg/25 mg Ta­blet­te empfohlen.

Umstellung von ei­nem Präparat mit Le­vo­do­pa und ei­nem anderen Decarboxylasehemmer
Wird ein Patient, der bisher Le­vo­do­pa und einen anderen Decarboxylasehemmer erhalten hat, auf NACOM 100 mg/25 mg Ta­blet­ten / NACOM 250 mg/25 mg Ta­blet­ten umgestellt, sollte die Dosierung von NACOM 100 mg/25 mg Ta­blet­ten / NACOM 250 mg/25 mg Ta­blet­ten zu Beginn so gewählt werden, dass die Le­vo­do­pa-Dosis der des bisher eingenommenen Präparates ent­spricht.

Maximale Tagesdosis
Im Allgemeinen sollte die maximale Tagesdosis 8 NACOM 250 mg/25 mg Ta­blet­ten (2000 mg Le­vo­do­pa und 200 mg Car­bi­do­pa) nicht überschreiten. Dies ent­spricht bei ei­nem Patienten von 70 kg Körpergewicht et­wa 3 mg/kg Car­bi­do­pa und 30 mg/kg Le­vo­do­pa. Er­fahrungen mit täglichen Car­bi­do­pa-Dosen über 200 mg sind begrenzt.

Art und Dauer der Anwendung

Die Einnahme erfolgt am besten 30 Minuten vor oder 90 Minuten nach den Mahlzeiten mit et­was Flüs­sig­keit und Gebäck. Vor der Einnahme sind große eiweißreiche Mahlzeiten zu vermeiden.

NACOM wird in der Regel über einen längeren Zeitraum eingenommen (Substitutionstherapie). Die Dauer der Anwendung ist bei guter Verträglichkeit nicht begrenzt.

NACOM darf nicht gegeben werden bei

• Über­emp­find­lich­keit ge­gen Le­vo­do­pa, Car­bi­do­pa oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Be­stand­tei­le.

• gleichzeitiger Gabe von nicht-selek­ti­ven MAO-Hem­mern. Diese MAO-Hem­mer müssen spätestens 2 Wochen vor Beginn der Therapie mit NACOM abgesetzt werden. NACOM kann gleichzeitig mit selek­ti­ven MAO-Typ-B-Hem­mern (z.B. Se­le­gi­lin) in der empfohlenen Dosierung angewandt werden.

• verdächtigen, nicht diagnostizierten Haut­ver­änderungen oder ei­nem anamnestisch bekannten Melanom, da Le­vo­do­pa ein malignes Melanom aktivieren kann,

• Eng­win­kel­glau­kom.

NACOM ist nicht bestimmt für die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren.

NACOM sollte nicht gegeben werden bei

• schwerer Herz-Kreislauf- oder Lungenerkrankung, Bronchialasthma, Nieren-, Le­ber- oder endokriner Er­krankung (z.B. Schilddrüsenüberfunktion, Phäochromozytom) sowie bei ei­nem peptischen Ulcus oder Krampfanfällen in der Vorgeschichte.

• Tachykardien.

• schweren Störungen des hämatopoetischen Systems sowie bei Vorliegen ei­ner Kon­tra­in­di­kation für Sympathomimetika,

• Psychosen.

Hinweise
Bei der Gabe von NACOM an Patienten mit Vorhof-, Knoten- oder Kammerarrhythmie nach durchgemachtem Herzinfarkt ist, wie bei Le­vo­do­pa, Vorsicht geboten. Bei der Einstellung dieser Patienten auf NACOM sollte die Herzfunktion in ei­ner Einrichtung mit der Möglichkeit intensivme­di­zinischer Betreuung besonders sorgfältig überwacht werden (Monitoring).

Die Ausscheidung der wirksamen Be­stand­tei­le von NACOM in Urin, Speichel und Schweiß kann Flecken in der Kleidung verursachen, die nach dem Antrocknen nicht mehr entfernt werden kön­nen, weshalb die Flecken in fri­schem Zustand ausgewaschen werden sollten.

Warnhinweise
Nach langjähriger Be­handlung mit Präparaten, die Le­vo­do­pa enthalten, kann ein plötzliches Absetzen oder sehr rasche Dosisreduzierung von NACOM zu ei­nem malignen Le­vo­do­pa-Entzugssyndrom (malignes neuroleptisches Syn­drom mit Hyperpyrexie, Muskelrigidität, psychischen Auffälligkeiten und ei­nem Anstieg der Serumkreatin-Phosphokinase) oder ei­ner akinetischen Krise führen. Beide Zustände sind lebensbedrohlich. Aus therapeutischen Gründen indizierte Le­vo­do­pa-Pausen dürfen daher nur in der Klinik durchgeführt werden, v.a. wenn der Patient Neuroleptika erhält.

Bei einigen Patienten wurde unter der Be­handlung mit Car­bi­do­pa/Le­vo­do­pa ein Do­pa­min-Dysregulationssyndrom (DDS) be­ob­ach­tet. Hierbei handelt es sich um eine Suchterkrankung, die zu ei­ner übermäßigen Anwendung des Arzneimit­tels führt. Vor Be­handlungsbeginn müssen Patienten und Betreuer vor dem po­ten­ziellen Risiko der Entwicklung ei­nes DDS gewarnt werden (siehe auch Abschnitt 4.8).

Im­puls­kon­troll­störungen
Die Patienten sollten regelmäßig hinsichtlich der Entwicklung von Im­puls­kon­troll­störungen überwacht werden. Patienten und Betreuer sollten darauf aufmerksam gemacht werden, dass bei Patienten, die mit Do­pa­min­ago­nis­ten und / oder anderen dopaminergen Sub­stan­zen, die Le­vo­do­pa enthalten, einschließlich NACOM Ta­blet­ten, behandelt werden, Verhaltensauffälligkeiten im Sinne von Im­puls­kon­troll­störungen auftreten kön­nen, einschließlich pathologischer Spielsucht, Libidosteigerung, Hypersexualität, zwanghaftes Geldausgeben oder Einkaufen, Ess­at­ta­cken und Esszwang. Die Überprüfung der Be­handlung wird empfohlen, wenn solche Symptome auftreten.

Hinweise zur Überwachung der Be­handlung
In der Einstellungsphase sind häufigere Kontrollen der Le­ber- und Nierenfunktion sowie des Blutbildes zu empfehlen (später mindestens einmal jährlich).
Bei Herz­in­farkt­anam­nese, Herz­rhyth­mus­stö­run­gen oder koronaren Durch­blu­tungs­stö­run­gen sollen regelmäßige, vor allem zu Beginn der Be­handlung häufige, Kreislauf- und EKG-Kontrollen vorgenommen werden. Patienten mit Konvulsionen oder Magen-Darm-Ulcera in der Vorgeschichte sollten ebenfalls ärztlich besonders be­ob­ach­tet werden. Patienten mit ei­nem chronischen Weit­win­kel­glau­kom kön­nen behutsam mit NACOM behandelt werden, wenn der in­tra­o­kuläre Druck gut eingestellt ist und regelmäßig kontrolliert wird.
Alle Patienten sollten sorgfältig auf psychische Ver­än­de­run­gen und auf Anzeichen ei­ner De­pression mit und ohne Suizidtendenzen überwacht werden. Patienten mit Psychosen oder Psychosen in der Vorgeschichte sollten mit Vorsicht behandelt werden.

Malignes Melanom: Parkinson-Patienten haben nach epidemiologischen Studien ein et­wa 2 - 6 fach erhöhtes Risiko ein malignes Melanom zu entwickeln als die allgemeine Bevölkerung. Es ist unklar, ob das erhöhte Risiko auf die Parkinson-Er­krankung zurückzuführen ist oder auf andere Faktoren, wie z.B. auf die Arzneimit­tel zur Be­handlung der Er­krankung.
Daher sollten Patienten und Angehörige bzw. Betreuungspersonen angewiesen werden, während der Be­handlung mit NACOM die Haut häufig und regelmäßig auf Anzeichen ei­nes Melanoms zu untersuchen. Im Ideal­fall sollten regelmäßige Hautuntersuchungen durch einen Hautarzt durchgeführt werden.

Vorsicht ist geboten, wenn die nachfolgend genannten Sub­stan­zen gleichzeitig mit NACOM gegeben werden:

Antihypertensiva
Bei Patienten, die Le­vo­do­pa/Decarboxylasehemmer-Präparate zusammen mit Antihypertonika (insbesondere reserpinhaltige Präparate) erhielten, ist eine symptomatische orthostatische Hypotonie aufgetreten. Daher kann zu Beginn der Be­handlung mit NACOM eine Anpassung der Antihypertonika-Dosis erforderlich werden.

Antidepressiva
Über Nebenwirkungen, einschließlich Hypertonie und Dyskinesie, bei gleichzeitiger Anwendung von trizyklischen Antidepressiva und Le­vo­do­pa/Car­bi­do­pa-Präparaten wurde selten berichtet. Unter kombinierter Therapie mit Se­le­gi­lin und Le­vo­do­pa/Car­bi­do­pa kann eine massive orthostatische Hypotonie auftreten, die nicht allein auf Le­vo­do­pa/Car­bi­do­pa zurückzuführen ist. Bezüglich Patienten, die MAO-Hem­mer erhalten, wird auf die ent­sprechenden Ausführungen in Abschnitt 4.3 Ge­gen­anzeigen verwiesen.

Kombination mit anderen Antiparkinsonmit­teln
Es ist möglich, NACOM mit allen bekannten Antiparkinsonmit­teln zu kombinieren, wobei eine eventuell notwendige Dosisverminderung von NACOM oder der anderen Sub­stan­zen zu beachten ist.

Andere Arzneimit­tel
Antipsy­chotisch wirksame Arzneimit­tel, wie z.B. Phenothiazine, Butyrophenone und Ris­peri­don kön­nen die therapeutische Wirkung von Le­vo­do­pa beeinträchtigen, ebenso auch Iso­ni­azid. Eine verminderte Anti-Parkinson-Wirkung von Le­vo­do­pa unter Phe­ny­toin, Pa­pa­verin und Opi­o­iden wurde berichtet. Patienten sollten sorgfältig auf Verringerung oder Ausbleiben des therapeutischen Ansprechens be­ob­ach­tet werden.
Die gleichzeitige Einnahme von NACOM und Sympathomimetika kann deren Wirkung verstärken und eine Dosisreduktion der Sympathomimetika erfordern.

Die Anwendung von NACOM mit Sub­stan­zen, die zu ei­ner Do­pa­min-Ve­rarmung führen (z. B. Re­ser­pin oder Te­tra­be­na­zin) oder anderen Arzneimit­teln, von denen bekannt ist, dass sie einen Mo­noamin-Speicher-entleerenden Effekt haben, wird nicht empfohlen.

Die Wirkung von NACOM wird durch Vi­ta­min B₆ in nied­rigen Dosen nicht beeinträchtigt.

Die gleichzeitige Einnahme ei­ner proteinreichen Mahlzeit oder von Ei­sensul­fat-haltigen oder Ei­sengluconat-haltiger Arzneimit­teln kann zu ei­ner geringeren Aufnahme von NACOM im Magen-Darm-Trakt führen.

Laboruntersuchungen
Es kön­nen verschiedene labordia­gnos­tische Messungen gestört sein:

• Bestimmungen von Ka­te­chol­aminen, Krea­tinin, Harnsäure, Glu­ko­se, alkalischer Phos­phatase, SGOT, SGPT, LDH, Bilirubin und Blutharn­stoff-N,

• Ernied­rigtes Hämoglobin und Hämatokrit, erhöhte Serum-Glu­ko­se und Urinbefunde (Leukozyten, Bak­te­rien und Blut) wurden be­ob­ach­tet.

• falsch-positiver Ketonnachweis bei Verwendung von Teststreifen (durch Kochen der Urinprobe wird diese Reaktion nicht verändert),

• falsch-negativer Harnzuckernachweis bei Verwendung der Glu­ko­se-Oxidase Methode,

• falsch-positiver Coombs-Test (zu ei­ner hämolytischen An­ämie kam es dabei nur äußerst selten).

Hinweis
Vor Narkosen mit Halothan, Cyclopro­pan und anderen Sub­stan­zen, die das Herz ge­genüber sympathomimetischen Aminen sensibilisieren, muss NACOM wenigstens 8 Stunden vorher abgesetzt werden, sofern nicht gleichzeitig Opi­oi­de zur Anwendung kommen.

Wenn die Therapie vorübergehend unterbrochen wird, sollte die übliche Tagesdosis wieder eingenommen werden, sobald der Patient wieder orale Arzneimit­tel nehmen kann.

Schwangerschaft
Über mögliche Risiken durch dieses Arzneimit­tel in der Schwangerschaft liegen unzureichende Daten vor. Das Arzneimit­tel führte in präklinischen Untersuchungen zu pathologischen Ver­än­de­run­gen an inneren Organen und Skelett beim Ka­nin­chen.

NACOM sollte in der Schwangerschaft nicht an­ge­wendet werden. Es ist jedoch im Einzelfall zu entscheiden, ob ein Absetzen der Therapie mit NACOM bei der Schwangeren verantwortet werden kann, weil es aufgrund der Schwere der unbehandelten Er­krankung möglicherweise zu ei­ner ernst­haf­ten Gefährdung der Patientin kommen kann.

Stillzeit
Es ist nicht bekannt, ob der Wirkstoff Car­bi­do­pa in die Muttermilch übergeht. In ei­ner Studie mit ei­ner stillenden Mutter mit Parkinsonscher Er­krankung wurde die Ausscheidung von Le­vo­do­pa in die Muttermilch be­ob­ach­tet.

Le­vo­do­pa/Car­bi­do­pa hemmen die Prolaktinausschüttung und somit die Laktation. Ist eine Be­handlung mit NACOM während der Stillzeit erforderlich, muss abgestillt werden.

Da NACOM auch bei bestimmungsgemäßem Gebrauch Müdigkeit und in sehr seltenen Fällen übermäßige Tagesmüdigkeit und plötzlich auftretende Schlafattacken (eventuell auch ohne vorherige Warnzeichen) verursachen kann, müssen Patienten daraufhingewiesen werden, im Straßenverkehr, beim Bedienen von Maschinen, sowie bei Arbeiten ohne sicheren Halt besonders vorsichtig zu sein. Patienten, bei denen übermäßige Tagesmüdigkeit und Schlafattacken aufgetreten sind, dürfen kein Fahrzeug führen und keine Maschinen bedienen, durch die sie selbst oder andere dem Risiko schwerwiegender Verletzung ausgesetzt sein könnten. In der­ar­ti­gen Fällen sollte auch eine Dosisreduktion oder eine Beendigung der Therapie erwogen werden.

Die unter NACOM-Be­handlung häufig be­ob­ach­teten Nebenwirkungen sind auf die zen­tra­len neu­ropharmakologischen Wirkungen des Do­pa­mins zurückzuführen. Diese Reaktionen kön­nen in der Regel durch Dosisreduktion verringert werden.

Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Dyskinesien (choreoforme, dystone und andere unwillkürliche Bewegungen) und Übelkeit. Muskelzucken und Ble­pha­ro­spas­mus kön­nen frühzeitig eine zu hohe Dosis anzeigen.

In klinischen Studien und seit Markteinführung wurden außerdem die folgenden Nebenwirkungen beobachet.
Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeitsangaben zugrunde gelegt: Sehr häufig: >10%, Häufig: > 1% - <10%, Gelegentlich: >0,1% - < 1%, Selten: > 0,01% - <0,1%, Sehr selten <0,01%, Nicht bekannt: Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar, einschließlich Einzelfälle

Infektionen und parasitäre Er­krankungen
Sehr häufig: Harn­wegs­in­fek­tio­nen

Er­krankungen des Blutes und des Lymphsystems
Selten: Agra­nu­lo­zy­to­se, Leukopenie, hämolytische und nicht-hämolytische An­ämie, Throm­bo­zyto­pe­nie

Stoffwechsel- und Er­näh­rungs­stö­run­gen
Häufig: An­orexie

Psychiatrische Er­krankungen
Häufig: Konfusion, depressive Verstimmungen u.U. mit Suizidtendenzen, Alpträume, Halluzinationen
Gelegentlich: Agi­tiert­heit
Selten: Demenz, psy­chotische Zustandsbilder wie Wahnideen und paranoide Gedankenbildung
Nicht bekannt: Do­pa­min-Dysregulationssyndrom

Das Do­pa­min-Dysregulationssyndrom (DDS) ist eine Suchterkrankung, die bei einigen mit Car­bi­do­pa/Le­vo­do­pa behandelten Patienten be­ob­ach­tet wurde. Betroffene Patienten zeigen einen zwanghaften Missbrauch des dopaminergen Arzneimit­tels bei Verwendung hö­he­rer Dosen als zur adäquaten Kontrolle von mo­to­ri­schen Symptomen der Parkinson-Krankheit erforderlich. Dies kann in einigen Fällen zu schweren Dyskinesien (siehe auch Abschnitt 4.4) führen.

Im­puls­kon­troll­störungen
Pathologische Spielsucht, Libidosteigerung, Hypersexualität, zwanghaftes Geldausgeben oder Einkaufen, Ess­at­ta­cken und Esszwang kön­nen bei Patienten auftreten, die mit Do­pa­min­ago­nis­ten oder anderen dopaminergen Sub­stan­zen, die Le­vo­do­pa enthalten, einschließlich NACOM Ta­blet­ten, behandelt werden (siehe Abschnitt 4.4).

Er­krankungen des Nervensystems
Häufig: on-off-Phänomene (Wechsel von Beweglich- und Unbeweglichkeit), Schwindel, Par­äs­the­sien (z.B. Kribbeln und Einschlafen der Glieder), Schläfrigkeit (einschließlich sehr selten auftetender übermä­ßi­ger Tagesmüdigkeit und Schlafattacken)
Gelegentlich: Synkope
Selten: Krampfanfälle (Konvulsionen, der kausale Zusammenhang mit NACOM ist nicht gesichert), malignes neuroleptisches Syn­drom (siehe Warnhinweise)

Herzerkrankungen
Gelegentlich: Herzklopfen
Selten: kardiale Arrhythmien

Gefässerkrankungen
Häufig: orthostatische Re­gu­la­tions­stö­run­gen (Blutdruckabfall beim Wechsel der Körperlage) einschließlich hypotensiver Episoden
selten: Hypertonie, Phlebitis

Er­krankungen der Atemwege, des Brust­raums und Mediastinums
Häufig: Atemnot

Er­krankungen des Gastroin­tes­ti­naltrakts
Häufig:Durchfall, Erbrechen
Selten: dunkler Speichel, Entwicklung ei­nes Duodenalulcus, abdominale Blutungen

Er­krankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
Gelegentlich: Urtikaria
Selten: Alopezie, Angioödem, dunkler Schweiss, Purpura Schoenlein-Henoch, Pruritus, Haut­aus­schlag

Er­krankungen der Nieren und Harnwege
Selten: dunkler Urin

Allgemeine Er­krankungen und Beschwerden am Ver­ab­rei­chungsort
Häufig: Brustschmerzen

Andere unter Le­vo­do­pa oder Le­vo­do­pa/Car­bi­do­pa berichtete Nebenwirkungen umfassen:

Gutartige, bösartige und unspezifische Neubildungen (einschl. Zysten und Polypen)
malignes Melanom (siehe Abschnitt 4.3 Ge­gen­anzeigen)

Stoffwechsel- und Er­näh­rungs­stö­run­gen
Gewichtszunahme, Gewichtsverlust

Psychiatrische Er­krankungen
Angst, Zähneknirschen, Orientierungsstörungen, Euphorie, Schlaflosigkeit

Er­krankungen des Nervensystems
Aktivierung ei­nes latenten Horner-Syn­droms, Ataxie, bitterer Geschmack, verminderte geistige Leistungsfähigkeit; Bewegungs- und extrapyramidal-mo­to­ri­sche Störungen, Ohnmachtsgefühl, Kopf­schmerz, verstärkter Tremor der Hände, Taubheitsgefühl, angeregte Stimmung

Augenerkrankungen
Ble­pha­ro­spas­mus, Verschwommensehen, Pu­pil­len­er­wei­te­rung, Diplopie, Blickkrämpfe (okulogyre Krisen)

Gefässerkrankungen
Flushing, Hitzegefühl

Er­krankungen der Atemwege, des Brust­raums und Mediastinums
unregelmäßige Atmung, Heiserkeit

Er­krankungen des Gastroin­tes­ti­naltrakts
Zungenbrennen, Verstopfung, Mundtro­ckenheit, Dyspepsie, Dys­pha­gie, Bauchschmerzen, Flatulenz, Schluckauf, Speichelfluss

Er­krankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes
ver­mehrtes Schwitzen

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen
Mus­kel­krämpfe, Trismus

Er­krankungen der Nieren und Harnwege
Harninkontinenz, Harnretention

Er­krankungen der Geschlechtsor­gane und der Brustdrüse
Priapismus

Allgemeine Er­krankungen und Beschwerden am Ver­ab­rei­chungsort
Asthenie, Ödeme, Abgeschlagenheit, Gang­stö­run­gen,Mattigkeit, Schwäche

Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Kom­plikationen
Fallneigung

Untersuchungen
Siehe Abschnitt 4.5 Wechselwirkungen mit anderen Arzneimit­teln und sonstige Wechselwirkungen.

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimit­tels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall ei­ner Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimit­tel und Medizinpro­dukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen.

a) Symptome ei­ner Überdosierung
Die Symptome ei­ner Überdosierung ent­sprechen den in Abschnitt 4.8 beschriebenen Nebenwirkungen.

b) Therapiemaßnahmen bei Überdosierung
Die Therapiemaßnahmen bei aku­ter Überdosierung mit NACOM ent­sprechen weitgehend den bei Überdosierung mit Le­vo­do­pa, außer dass Pyri­do­xin nicht wirksam ist.
Bei aku­ter Überdosierung von NACOM sind neben ei­ner sofortigen Magenspülung eine intensivme­di­zinische Überwachung und Stützmaßnahmen unter besonderer Beachtung der Herz- und Kreislauffunktionen erforderlich. Kardiale Arrhythmien kön­nen die Anwendung von Anti­ar­rhyth­mika, wie z.B. Beta-Re­zep­to­ren­blo­ckern, erforderlich machen. Ein spezifisches Antidot existiert nicht. Es liegen keine Dialyse-Er­fahrungen vor.

Pharmakotherapeutische Grup­pe: Antiparkinsonmit­tel
ATC-Code: N04BA10

Die Ami­no­säu­re Le­vo­do­pa dient der Substitution des beim Parkinson-Syn­drom be­ste­henden Do­pa­min-Mangels. Da wenigstens 95 % des oral verabreichten Le­vo­do­pa bereits in extraze­re­bralen Organen (Darm, Le­ber, Niere, Herz, Magen) decarboxyliert werden, gelangen nur geringe Men­gen ins Gehirn. Durch das extrazerebral gebildete Do­pa­min und die aus ihm entstehenden adrenergen Sub­stan­zen sind zahlreiche Nebenwirkungen gas­tro­in­tes­ti­naler und kardiovaskulärer Art bei der Mo­notherapie mit Le­vo­do­pa bedingt.

Durch die gleichzeitige Gabe des Decarboxylasehemmers Car­bi­do­pa wird die Decarboxylierung von Le­vo­do­pa in der Peripherie weitgehend verhindert. Dadurch kann die Dosis Le­vo­do­pa, die zur Erreichung vergleichbarer klinischer Effekte notwendig ist, auf bis zu 20 % der bei der Mo­notherapie notwendigen Dosis gesenkt werden. Die gas­tro­in­tes­ti­na­len und kardiovaskulären Nebenwirkungen werden damit weitgehend vermieden.

Die orale Gabe von 25 mg Car­bi­do­pa in Kombination mit 100 mg bzw. 250 mg Le­vo­do­pa führte nach 0,7 h bzw. 0,6 h zu maximalen Le­vo­do­pa-Plasmakon­zentrationen von 1091 ng/ml und 1413 ng/ml. Die Bioverfügbarkeit von Car­bi­do­pa lag zwischen 58 % und 71 %. Maximale Car­bi­do­pa-Kon­zen­tra­tio­nen im Plasma, die nach 1,9 h bis 2,4 h erreicht wurden, betrugen 69,2 bis 93,6 ng/ml.

Die Plasmahalbwertszeit von Le­vo­do­pa steigt mit zunehmender Car­bi­do­padosierung von 1,1 h bei 10 mg Car­bi­do­pa/100 mg Le­vo­do­pa auf 1,5 h bei 62,5 mg Car­bi­do­pa/250 mg Le­vo­do­pa. Die Plasmaclearance für Le­vo­do­pa war bei Kombination mit Car­bi­do­pa nur et­wa halb so groß wie bei der Mo­notherapie. Die Ei­weißbindung von Car­bi­do­pa liegt bei 36 %. Es wurde eine Eliminationshalbwertszeit von 7,7 h bis 11,7 h ge­mes­sen.

Die Hemmung der peripheren Decarboxylasen führt, wenn man die Plasmakon­zentration der Metabolite bei Mo­no- und Kombinationstherapie vergleicht, zu erhöhten Plasmakon­zentrationen bei den Ami­no­säu­ren (Le­vo­do­pa und sein 3-O-Methyl-Derivat) und zur Abnahme der Plasmakon­zentration bei den Catecholaminen (Do­pa­min, Nor­adre­na­lin), der Homovanillinsäure und der 3,4-Dihydroxyphenylessigsäure. So konnte z.B. die maximale Do­pa­minkon­zentration im Plasma durch Car­bi­do­pazusatz von 300 ng/ml auf unter 2,5 ng/ml gesenkt werden. 50 % bis 60 % der applizierten Car­bi­do­pa-Dosis wurden renal ausgeschieden. Davon konnte et­wa ein Drittel als unverändertes Car­bi­do­pa identifiziert werden. Als Metabolite fand man im Urin: 2-Methyl-3'-methoxy-4'-hydroxyphenylpropionsäure, 2-Methyl-3,4-dihydroxyphenyl-propionsäure, 3-Hy­dro­xy-alpha-me­thylphenylpropionsäure und 3,4-Dihydroxy-phenylaceton. Diese vier Metabolite traten überwiegend in konjugierter Form auf.

Auch die Metabolite des Le­vo­do­pa werden haupt­säch­lich über die Nieren ausgeschieden. Bei gleichzeitiger Gabe von Car­bi­do­pa konnte im 48-h-Sammelurin eine deutliche Abnahme der Homovanillinsäure- und Do­pa­minmenge festgestellt werden.

a) Akute Toxizität

Car­bi­do­pa
Die orale LD₅₀ von Car­bi­do­pa beträgt 1750 mg/kg bei erwachsenen weib­li­chen Mäusen, 4810 mg/kg bei jungen erwachsenen weib­li­chen und 5610 mg/kg bei jungen erwachsenen männlichen Ratten. Die aku­te orale Toxizität von Car­bi­do­pa ist bei entwöhnten Ratten und erwachsenen Ratten ähnlich, die Verbindung erweist sich jedoch für die jungen Ratten als toxischer. Die toxischen Anzeichen (Ptose, Ataxie und Abnahme der Ak­ti­vi­tät) waren bei Mäusen und Ratten gleich. Bei Mäusen wurde noch Bra­dyp­noe festgestellt. Der Tod trat gewöhnlich über Nacht ein, ge­le­gentlich erst nach 12 Tagen.

Le­vo­do­pa
Die orale LD₅₀ von Le­vo­do­pa reicht von 800 mg/kg bei jungen noch nicht geschlechtsreifen männlichen und weib­li­chen Ratten bis 2260 mg/kg bei herangewachsenen weib­li­chen Ratten. Toxische Zeichen waren: Lautäußerungen, Reizbarkeit, Erregbarkeit, Ataxie sowie verstärkte Ak­ti­vi­tät, der nach 1 bis 2 Stunden eine verminderte Ak­ti­vi­tät folgte. Der Tod trat gewöhnlich - frühestens nach 30 Minuten - über Nacht ein, ge­le­gentlich erst nach 5 Tagen.

Kombination von Car­bi­do­pa und Le­vo­do­pa
Die orale LD₅₀ verschiedener Kombinationen von Car­bi­do­pa und Le­vo­do­pa reicht bei Mäusen von 1930 mg/kg bei ei­nem VerhäItnis von 1:1 bis zu 3270 mg/kg bei ei­nem VerhäItnis von 1:3. Diese Men­gen sind die Summe der Einzeldosen von Car­bi­do­pa und Le­vo­do­pa. Andere Testkon­zentrationen über 1:3 (1:4, 1:5, 1:10) veränderten die beim VerhäItniswert 1:3 gefundene LD₅₀ nicht merklich. Die VerhäItniswerte 1:3 und darüber waren weni­ger toxisch als die 1:1- und 1:2-Relationen. Toxizitätsanzeichen waren aufgestellte Schwänze, Piloerektion, Ataxie, Tränenfluss und verstärkte Ak­ti­vi­tät. Klonische Konvulsionen und erhöhte Reizbarkeit traten bei Dosen von 1500 mg/kg und höher auf. Bei Dosen von 4120 mg/kg und höher kam es zum Anschwellen des Kopfes und zu Tremor des ganzen Körpers. Der Tod trat bei Gaben von 4120 und 5780 mg/kg nach 30 Minuten bis 24 Stunden, bei Dosen von 2940 mg/kg spätestens nach 12 Tagen ein.

b) Chronische Toxizität/Subchronische Toxizität

Car­bi­do­pa
Chronische orale Toxizitätsuntersuchungen von Car­bi­do­pa wurden ein Jahr lang an Affen und 96 Wochen an Ratten mit Dosen von 25 mg bis 135 mg/kg/Tag durchgeführt. Bei den Affen konnten keine arzneimit­telbedingten Wirkungen festgestellt werden. Bei den Ratten wurden in allen Dosierungsgruppen einige Fälle von Schwächeerscheinungen be­ob­ach­tet. Das durchschnittliche Gewicht der Rattennieren war in der höchsten Dosierungsgruppe signifikant höher als das bei den ent­sprechenden Kontrolltieren, obwohl sich weder makroskopische noch mikroskopische Ver­än­de­run­gen fanden, die als Ursache dafür hätten gelten kön­nen. Es zeigten sich keine auf die Be­handlung zurückzuführenden histologischen Ver­än­de­run­gen. Car­bi­do­pa beeinflusste bei der 96 Wochen andauernden Untersuchung an Ratten weder die Art noch das Auftreten von Neoplasmen.

Car­bi­do­pa hatte bei Hunden einen Pyri­do­xinmangel zur Folge, der durch die zusätzliche Gabe von Pyri­do­xin kompensiert wurde. Abgesehen vom Pyri­do­xinmangel bei Hunden zeigte Car­bi­do­pa keine Anzeichen ei­ner Toxizität, die mit Hydrazinen in Zusammenhang stehen.

Kombination von Car­bi­do­pa und Le­vo­do­pa
Drei verschiedene Dosiskombinationen von Car­bi­do­pa und Le­vo­do­pa, die 54 Wochen lang Affen und 106 Wochen lang Ratten oral verabreicht wurden, zeigten, dass die physischen Hauptwirkungen auf die pharmakologische Ak­ti­vi­tät der Sub­stan­zen zurückzuführen waren. Die untersuchten Dosierungen waren (Car­bi­do­pa/Le­vo­do­pa) 10/20, 10/50 und 10/100 mg/kg/Tag. Dosierungen von 10/20 mg/kg/Tag hatten keine sichtbaren physischen Effekte zur Folge.

Bei Affen konnte man mit Dosierungen von 10/50 und 10/100 mg/kg/Tag Hyperaktivität feststellen, die unter der hö­he­ren Dosis 32 Wochen lang anhielt. Mit der Dosierung von 10/50 mg/kg/Tag verringerte sich bei Fortdauer der Untersuchung die Hyperaktivität; nach der 14. Woche war sie nicht mehr vorhanden. Störungen der Muskelkoordination und Schwäche waren unter der Dosis von 10/100 mg/kg/Tag bis zur 22. Woche zu beobachten. Pathologisch-anatomische Untersuchungen zeigten keine morphologischen Ver­än­de­run­gen.

Ratten, die 10/50 und 10/100 mg/kg/Tag erhielten, wiesen eine Verlangsamung der normalen Ak­ti­vi­tät auf und zeigten eine anomale Körperhaltung. Die hö­he­re Dosis verursachte exzessive Salivation. Die Körpergewichtszunahme war vermindert.

Organuntersuchungen ließen bei zwei Ratten, die 26 Wochen lang 10/100mg/kg/Tag erhalten hatten, eine sehr leichte Hypertrophie der azinösen Zel­len der Unterkieferdrüsen erkennen. Unter kei­ner Dosis wurden histomorphologische Ver­än­de­run­gen nach 54 bzw. 106 Wochen festgestellt. Hypertrophie der azinösen Zel­len der Speicheldrüse wurde bei Ratten be­ob­ach­tet, die mit hö­he­ren Dosen der Kombination für kürzere Zeitabschnitte und mit Le­vo­do­pa allein behandelt wurden.

c) Repro­duktionstoxikologie

Car­bi­do­pa
In Ratten beeinflusste die perorale Ver­ab­rei­chung von Car­bi­do­pa in Dosen von 30, 60 oder 120 mg/kg/Tag weder das Paarungsverhalten noch die Fruchtbarkeit oder das Überleben des Nachwuchses. Die höchste genannte Dosis verursachte eine geringfügige Verringerung der Gewichtszunahme bei männlichen Tieren. Car­bi­do­pa, verabreicht an Mäuse und Ka­nin­chen in Dosen bis zu 120 mg/kg/Tag, zeigte kei­nerlei Anzeichen teratogener Wirkungen.

Le­vo­do­pa
Le­vo­do­pa verursachte bei Gaben von 125 und 250 mg/kg/Tag viszerale Missbildungen und Ver­än­de­run­gen des Skeletts bei Ka­nin­chen.

Kombination von Car­bi­do­pa und Le­vo­do­pa
Mit Car­bi­do­pa/Le­vo­do­pa‑Kombinationen, verabreicht in Dosen von 25/250 bis 100/500 mg/kg/Tag, war bei Mäusen kein Hinweis auf Missbildungen festzustellen; bei Ka­nin­chen hinge­gen traten Deformationen am Skelett bzw. viszerale Missbildungen auf, die quantitativ und qualitativ denen unter der alleinigen Gabe von Le­vo­do­pa ähnlich waren.
Car­bi­do­pa/Le­vo­do­pa-Kombinationen, verabreicht in Dosen von 10/20, 10/50 oder 10/100mg/kg/Tag, hatten weder auf die Fruchtbarkeit und Fortpflanzungsfähigkeit männlicher oder weiblicher Ratten noch auf das Wachstum oder die Überlebensfähigkeit der Jungen irgendwelche nach­tei­li­gen Auswirkungen.

d) Mutagenität

Car­bi­do­pa
Car­bi­do­pa wurde nur unzureichend bezüglich mutagener Wirkungen untersucht. Car­bi­do­pa erwies sich im mikrobiellen Mutagenitätstest als nicht mutagen.

Le­vo­do­pa
Le­vo­do­pa wurde nicht getestet, da es sich um eine na­tür­li­cherweise vorhandene Substanz handelt.

e) Kanzerogenität

Car­bi­do­pa
In Ratten ergab die perorale Ver­ab­rei­chung von Car­bi­do­pa während 96 Wochen in den Dosierungen 25, 45 oder 135 mg/kg/Tag hinsichtlich der Mortalität und der Kanzerogenität keine Unterschiede im Vergleich der behandelten mit den Kontroll-Tieren.

Kombination von Car­bi­do­pa und Le­vo­do­pa
Ratten erhielten peroral Kombinationen von Car­bi­do­pa und Le­vo­do­pa während 106 Wochen in Dosen von 10/20, 10/50 und 10/100 mg/kg/Tag. Hinsichtlich der Mortalität, des Auftretens von Neo­pla­sien sowie deren Art ergaben sich keine Unterschiede im Vergleich der behandelten mit den Kontroll-Tieren.

NACOM 100 mg/25 mg Ta­blet­ten:
Mi­kro­kris­tal­line Cel­lu­lo­se, Mais­stär­ke, vor­verkleisterte Stär­ke (Mais), Ma­gne­si­um­stea­rat, Farb­stoff Chi­no­lin­gelb (E 104).

NACOM 250 mg/25 mg Ta­blet­ten:
Mi­kro­kris­tal­line Cel­lu­lo­se, Mais­stär­ke, vor­verkleisterte Stär­ke (Mais), Ma­gne­si­um­stea­rat, Farb­stoff In­di­go­car­min (E 132).

Nicht zutreffend

3 Jahre

Nicht über 25 °C lagern. Im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.

100 Ta­blet­ten
KP: 30 Ta­blet­ten
Blisterpackung be­ste­hend aus PVC/Alu­mi­ni­umfolie

Nicht verwendetes Arzneimit­tel oder Abfallmaterial ist ent­sprechend den nationalen Anforderungen zu entsorgen.