Soderm® plus Salbe

Chronische oder nicht akut verlaufende tro­ckene Haut­er­kran­kungen (Dermatosen) bei Erwachsenen und Kindern ab 2 Jahren:
- Schuppenflechte (Psoriasis vul­ga­ris)
- chronische Ek­zeme bzw. allergische Haut­ent­zün­dun­gen (u.a. Berufsekzeme)
- seborrhoisches Ek­zem des Kopfes
- Dyshidrosis lamellosa sicca
- symmetrisch lokalisierte chronische Ek­zemherde
- Knötchenflechte (Lichen ruber planus)
- Fischschuppenkrankheit (Ichthyosis)

Dosierung
Soweit nicht anders verordnet, wird Soderm plus zweimal täglich, morgens und abends dünn auf die erkrankten Hautstellen aufgetragen. Bei leichten Beschwerden bzw. nach Besserung ist die einmal tägliche Ap­pli­kation von Soderm plus aus­reichend.

Grundsätzlich sind bei Kor­ti­ko­ste­ro­i­den die Be­hand­lungs­dauer und Dosierung so gering wie möglich zu halten.

Kinder
Bei der Anwendung von Soderm plus bei Kindern darf die Tagesdosis von 0,2 g Sa­li­cyl­säu­re nicht überschritten werden. Bei Kindern darf maximal eine Fläche von weni­ger als 10 % Körperoberfläche behandelt werden.
Soderm plus darf nicht bei Säuglingen und Kleinkindern an­ge­wendet werden (siehe Abschnitt 4.3).

Ältere Patienten
Es sind keine Unterschiede im Ansprechen auf die Be­handlung zwischen älteren und jüngeren Patienten bekannt.
Grundsätzlich ist die Dosierung bei älteren Patienten vorsichtig anzusetzen – üb­li­cherweise wird am unteren Ende des Do­sisbereichs begonnen, da bei älteren Patienten häufiger Le­ber- oder Nie­ren­funk­ti­ons­stö­run­gen bzw. be­glei­ten­de Er­krankungen/Risikofak­toren wie Osteoporose, Diabetes etc. vorliegen.

Patienten mit eingeschränkter Le­berfunktion
Bei Patienten mit Le­berfunktionsstörung ist möglicherweise eine Dosis­an­pas­sung erforderlich.

Art der Anwendung
Die betroffenen Hautstellen vollständig mit Salbe bedecken und leicht einmassieren. Mehr als 10 % der Körperoberfläche sollte nicht mit Soderm plus bedeckt werden. Bei Vorliegen ei­ner Infektion sollte die Notwendigkeit ei­ner zusätzlichen antibiotischen Therapie überprüft werden.

Dauer der Anwendung
Über die Dauer der Be­handlung entscheidet der behandelnde Arzt. Sie richtet sich nach Art, Schwere und Verlauf der Er­krankung. Wegen ei­ner möglicherweise erhöhten Resorp­tion darf die Dauer der Anwendung aber 3 Wochen nicht überschreiten.

Die maximale tägliche Do­sis für Erwachsene von 2 g Sa­li­cyl­säu­re darf nicht länger als 1 Woche an­ge­wendet werden.

Kinder dürfen nicht länger als 1 Woche mit Soderm plus behandelt werden.

• Über­emp­find­lich­keit ge­gen die Wirkstoffe oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Be­stand­tei­le.
• Hautläsionen viralen (z.B. Herpes sim­plex, Varizellen) oder bakteriellen Ur­sprungs (z.B. tuberkulöse oder syphilitische Hautmanifestationen; Erysipel)
• Bak­te­rien- oder Pilz­in­fek­tio­nen der Haut, die nicht adäquat antiinfektiv behandelt werden
• Acne vul­ga­ris, Rosacea, periorale Dermatitis
• Hautreaktion auf eine Impfung im zu behandelnden Areal
• Bei wiederholter Anwendung: Ulcus ventriculi, Ulcus duodeni, Hypokoagulabilität

Soderm plus darf nicht an­ge­wendet werden bei Säuglingen und Kleinkindern sowie bei Patienten mit Niereninsuffizienz.

Allgemein ist bei der Be­handlung von Kindern mit Soderm plus erhöhte Vorsicht geboten, da es im Vergleich zu Erwachsenen, durch die Beschaffenheit der kindlichen Haut und infolge der größeren Hautoberfläche im Vergleich zum Körpergewicht, zu ei­ner erhöhten Aufnahme des Glukokortikoids und der Sa­li­cyl­säu­re durch die kindliche Haut kommen kann.

Soderm plus ist nicht zur Anwendung auf Schleimhäuten, im Genitalbereich oder
auf tiefen, offenen Wunden bestimmt. Im Gesichtsbereich soll Soderm plus mit Vorsicht an­ge­wendet werden, jedoch auf keinen Fall im Bereich der Augen. Wegen des Ge­haltes an Glukokortikoid und Sa­li­cyl­säu­re darf eine Langzeitbehandlung (länger als 3 Wochen) und/oder eine Anwendung auf großen Hautflächen (über 10 % Körperoberfläche) nicht erfolgen. Dies gilt besonders für Kinder und Patienten mit Le­ber­funk­tions­stö­run­gen. Soderm plus sollte weiterhin nicht unter Okklusivbedingungen (Pflaster etc.) an­ge­wendet werden.

Nebenwirkungen, wie z.B. die adrenale Suppression, die unter systemischer Anwendung von Kor­ti­ko­ste­ro­i­den berichtet wurden, kön­nen auch bei topischer Anwendung auftreten, insbesondere bei Kindern und Jugendlichen.
Um Intoxikationssymptomen vorzubeugen, darf eine maximale tägliche Do­sis von 2 g Sa­li­cyl­säu­re bei Erwachsenen nicht überschritten werden (siehe Abschnitt 4.2).

Die systemische Resorption des topisch an­ge­wendeten Kor­ti­ko­ste­roids oder der Sa­li­cyl­säu­re kann zunehmen, wenn große Hautareale über längere Zeit behandelt werden oder die Therapie unter Okklusivverbänden erfolgt. (Okklusivverbände dürfen nicht in Kombination mit Soderm plus an­ge­wendet werden; siehe Abschnitt 4.3. Beachten Sie, dass auch Windeln okklusiv wirken kön­nen).
Wegen des Ge­haltes an Glukokortikoid und Sa­li­cyl­säu­re darf eine Langzeitbehandlung (länger als 3 Wochen) und/oder auf großen Hautflächen (über 10 % Körperoberfläche) nicht erfolgen. Dies gilt besonders bei Kindern und Patienten mit Nieren- oder Le­ber­funk­tions­stö­run­gen.

Wenn unter der Anwendung von Soderm plus eine Reizung oder Sensibilisierung der Haut auftritt oder die Haut übermäßig austrocknet, ist die Be­handlung abzubrechen.
Bei der Anwendung ist besonders darauf zu achten, dass Soderm plus nicht in Kontakt mit den Augen, tiefen offenen Wunden oder den Schleimhäuten kommt (siehe Abschnitt 4.3).
Im Gesicht und in Gelenkbeugen ist Soderm plus nur unter besonderer Vorsicht anzuwenden.

Charakteristische Symptome von Tinea incognito kön­nen sich unter topischer Anwendung von Steroiden verändern. Das Risiko lokaler Hautinfektionen kann unter topischer Steroidanwendung zunehmen. Auch bei topischer Anwendung kön­nen Steroide bestimmte Anzeichen ei­ner Infektion maskieren.

Sehstörung
Bei der systemischen und topischen Anwendung von Kor­ti­ko­ste­ro­i­den kön­nen Seh­stö­run­gen auftreten. Wenn ein Patient mit Symptomen wie verschwommenem Sehen oder anderen Seh­stö­run­gen vorstellig wird, sollte eine Überweisung des Patienten an einen Augenarzt zur Bewertung möglicher Ursachen in Erwägung gezogen werden; diese umfassen unter anderem Katarakt, Glaukom oder seltene Er­krankungen, wie z.B. zen­tra­le seröse Chorioretinopathie (CSC), die nach der Anwendung systemischer oder topischer Kor­ti­ko­ste­ro­i­de gemeldet wurden.
Ebenso wie bei systemischer Anwendung bekannt, kann auch die lokale Ap­pli­kation von Kortikoiden zur Entstehung ei­nes Glaukoms führen (z.B. nach hochdosierter oder großflächiger Ap­pli­kation über einen längeren Zeitraum, unter ei­nem Okklusivverband oder im Bereich der Augen).

Kinder
Bei der Anwendung von Soderm plus Lö­sung bei Kindern darf die Tagesdosis von 0,2 g Sa­li­cyl­säu­re nicht überschritten werden. Bei Kindern darf maximal eine Fläche von weni­ger als 10 % der Körperoberfläche behandelt werden (siehe Abschnitt 4.2).
Allgemein ist bei der Be­handlung von Kindern mit Soderm plus erhöhte Vorsicht geboten, da es im Vergleich zu Erwachsenen durch die Beschaffenheit der kindlichen Haut und infolge der größeren Hautoberfläche im Vergleich zum Körpergewicht zu ei­ner erhöhten Aufnahme des Glukokortikoids und der Sa­li­cyl­säu­re durch die kindliche Haut kommen kann.

Kor­ti­ko­ste­ro­i­de supprimieren die Proliferation dermaler Zel­len und verursachen so eine reversible Atrophie der Epidermis. Die längerfristige Anwendung führt zur Reduktion der Melanozytenzahl mit nachfol­gen­der Hypopigmentierung. Durch eine verminderte Kol­la­gen- und Proteoglykan-Synthese verändert sich die Struktur elas­ti­scher Fasern. Dies führt zu ei­ner dermalen Atrophie, die nicht oder nur teil­weise reversibel ist. Im Gegensatz zur Epidermis ist im Bindegewebe der Dermis die Atrophie und Ausdünnung irreversibel.

Die in Soderm plus enthaltene Sa­li­cyl­säu­re kann die Aufnahme anderer, an der glei­chen Hautstelle an­ge­wendeter Arzneistoffe erhöhen.
Infolge von Resorption kann die Be­handlung großer Hautflächen oder über einen längeren Zeitraum zu ähnlichen Wechselwirkungen führen wie eine systemische Be­handlung mit Be­ta­me­tha­son und Sa­li­cyl­säu­re. Aufgrund der limitierten Anwendungsfläche und -dauer (siehe Abschnitt 4.3) ist die klinische Relevanz dieser potentiellen Wechselwirkung als gering einzuschätzen.
Bei großflächiger, langfristiger Anwen­dung kann die aufgenommene Sa­li­cyl­säu­re
- zu ei­ner erhöhten Kon­zen­tra­tion von gleichzeitig eingenommenem Me­tho­tre­xat führen
und somit dessen toxische Wirkung verstärken
- die blutzuckersenkende Wirkung von Sul­fo­nyl­harn­stoffen verstärken.

Auswirkungen auf Laboruntersuchungen sind derzeit nicht bekannt.

Schwangerschaft
Es liegen nur ungenügende Daten zur Anwendung von Soderm plus bei Schwangeren vor. Das po­ten­zielle Risiko für den Men­schen ist nicht bekannt.
Daher sollte Soderm plus während der Schwangerschaft nur an­ge­wendet werden, wenn der po­ten­zielle Nutzen das po­ten­zielle Risiko rechtfertigt.

Grundsätzlich ist die Anwendung von kortikosteroidhaltigen topischen Präparaten im ersten Trimenon der Schwangerschaft zu vermeiden. Insbesondere die Be­handlung großer Hautflächen, über einen längeren Zeitraum oder in Verbindung mit ei­nem Okklusivverband ist während der Schwangerschaft und Stillzeit zu vermeiden.

Mehrere epidemiologische Studien deuten darauf hin, dass möglicherweise ein erhöhtes Risiko für orale Spaltbildungen bei Neugeborenen be­stehen könnte, wenn die Mutter im ersten Trimenon der Schwangerschaft mit systemischen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den behandelt wurde.
Orale Spaltbildung ist eine seltene Störung, und falls systemische Glukokortikoide teratogen sein sollten, wären sie potenziell für nur einen oder zwei zusätzliche Fälle pro 1.000 behandelte Schwangere verantwortlich.
Die Datenlage zur topischen Anwendung von Glukokortikoiden in der Schwangerschaft ist unzureichend, jedoch könnte ein eher nied­riges Risiko zu erwarten sein, da die systemische Verfügbarkeit von topisch applizierten Glukokortikoiden außerordentlich gering ist.

Werden Kor­ti­ko­ste­ro­i­de am Ende der Schwangerschaft gegeben, be­steht für den Fetus die Gefahr ei­ner Atrophie der Nebennierenrinde, die eine ausschleichende Substitutionsbehandlung des Neugeborenen erforderlich machen kann.

Sa­li­cyl­säu­re kann über die Haut in erheblichem Maße resorbiert werden. Eindeutige epidemiologische Befunde für ein erhöhtes Fehlbildungsrisiko durch Sa­li­cyl­säu­re liegen für den Men­schen nicht vor. Im letzten Trimenon der Schwangerschaft kann eine Einnahme von Sa­li­cyl­säu­re zu ei­ner Verlängerung der Gestationsdauer und zur Wehenhemmung führen. Bei Mutter und Kind ist eine gesteigerte Blu­tungs­nei­gung be­ob­ach­tet worden. Insbesondere bei Frühgeborenen kann es bei ei­ner Einnahme kurz vor der Geburt zu intrakranialen Blutungen kommen. Ein vorzeitiger Verschluss des Ductus Arteriosus beim Fetus ist möglich.

Stillzeit
Da nicht bekannt ist, ob bei der topischen Anwendung von Kor­ti­ko­ste­ro­i­den eine aus­reichende systemische Resorption erfolgt, die zu detektierbaren Men­gen in der Muttermilch führt, sollte in Betracht gezogen werden, ab­zu­stil­len oder das Arzneimittel abzusetzen. Der Nutzen für die Mutter ist zu berücksichtigen.

Sa­li­cyl­säu­re geht in die Muttermilch über. Eine Schädigung des Säuglings ist bisher nicht bekannt geworden. Trotzdem sollte die Indikation in der Stillzeit streng gestellt werden.

Während der Stillzeit sollte Soderm plus nicht im Bereich der Brust an­ge­wendet werden. Ein Kontakt des Säuglings mit den behandelten Körperstellen ist zu vermeiden. Sind hö­he­re Dosen erforderlich, sollte abgestillt werden.

Soderm plus hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fä­higkeit zum Bedienen von Maschinen.
Der Wirkstoff Be­ta­me­tha­son­di­pro­pio­nat kann eine Sehstörung verursachen (siehe Abschnitt 4.8). Patienten, bei denen diese Nebenwirkung auftritt, müssen auf das Führen von Fahrzeugen oder das Bedienen von Maschinen verzichten.

Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zu Grunde gelegt:
Sehr häufig (≥1/10)
Häufig (≥1/100 bis <1/10)
Gelegentlich (≥1/1.000 bis <1/100)
Selten (≥1/10.000 bis <1/1.000)
Sehr selten (<1/10.000)
Nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar)

* Unter abdeckenden Verbänden (Okklusivverband) treten die betreffenden Erscheinungsbilder eventuell schneller auf.

Systemische Nebenwirkungen
Eine systemische Resorption des Wirk­stof­fes Be­ta­me­tha­son­di­pro­pio­nat und damit das Risiko systemischer Effekte, wie Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse und Cushing-Syn­drom, sind bei der Anwendung von Soderm plus nicht auszuschließen.

Kinder
Bei Kindern, die Kor­ti­ko­ste­ro­i­de topisch verabreicht bekamen, wurden eine Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse, Cushing-Syn­drom, Wachstums-Verzögerung, verminderte Gewichtszunahme und in­tra­kra­ni­el­le Hypertension be­ob­ach­tet.

Die Suppression der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse äußert sich bei Kindern durch einen nied­rigen Plasma-Cortisol-Spiegel und das fehlende Ansprechen auf eine ACTH-Stimulation.
Die in­tra­kra­ni­el­le Hypertension äußert sich durch eine Fontanellenwölbung, Kopf­schmerzen und ein bilaterales Papillenödem.
Kinder sind aufgrund des größeren Verhältnisses Hautoberfläche zu Körpergewicht für eine Glukokortikoid-induzierte suppressive Wirkung auf die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse und für exogene Kor­ti­ko­ste­roid-Effekte empfänglicher als erwachsene Patienten.

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall ei­ner Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen.

Exzessive ausgedehnte Anwendung von topischen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den (chronische Überdosierung oder Missbrauch) kann zu ei­ner Suppression der Hypophysen-NNR-Funktion mit der Folge ei­ner sekundären NNR-Insuffizienz und zur Symptomatik des Hypercortisolismus, wie z.B. Cushing-Syn­drom, führen.
Eine ange­mes­sene symptomatische Be­handlung ist einzuleiten. Akute Symptome des Hypercortisolismus sind weitgehend reversibel. Erforderlichenfalls sind Störungen im Elek­tro­lyt­haus­halt zu behandeln. Bestehen chronisch-toxische Schäden, so sind Kor­ti­ko­ste­ro­i­de allmählich abzusetzen.
Ein solcher Fall ist jedoch bisher nicht aufgetreten.

Exzessive ausgedehnte Anwendung von topischen Zu­be­reitungen mit Sa­li­cyl­säu­re kön­nen Symptome ei­ner Sa­li­cyl­säu­re-Vergiftung verursachen. Mögliche Symptome sind Tinnitus, Schwerhörigkeit, Übelkeit, Erbrechen sowie Trockenheit und Reizung der Haut. Im Fall ei­ner Salicylatvergiftung muss die Be­handlung sofort beendet werden.
Die Be­handlung erfolgt symptomatisch. Ein spezielles Antidot existiert nicht. Maßnahmen zur schnellen Ausscheidung des Salicylats sollten ergriffen werden, wie die orale Ver­ab­rei­chung von Na­tri­um­hy­dro­gen­car­bo­nat, um den Urin zu alkalisieren und die Diurese zu verstärken.

Pharmakotherapeutische Grup­pe: Kor­ti­ko­ste­ro­i­de, stark wirksam, andere Kombinationen

ATC-Code: D07XC01

Wirkmechanismus
Be­ta­me­tha­son­di­pro­pio­nat ist ein Kor­ti­ko­ste­roid mit starker Wirkstärke. Charakteristisch für Be­ta­me­tha­son­di­pro­pio­nat ist eine schnell einsetzende, ausgeprägte und langanhaltende entzündungshemmende, antipruriginöse und vasokonstriktorische Wirkung. Wie alle Glukokortikoide hemmt Be­ta­me­tha­son die Proliferation von Entzündungs-, Epidermis- und Fettgewebszellen. Eine gestörte Verhornung der Epidermiszellen wird nor­ma­li­siert.

Sa­li­cyl­säu­re wirkt bei lokaler Anwendung auf der Haut keratolytisch und antiphlogistisch, schwach antimikrobiell ge­gen Gram-positive und Gram-negative Bak­te­rien, pathogene Hefen, Dermatophyten und Schimmelpilze.
Die keratolytische Wirkung, die die Penetration des Kor­ti­ko­ste­roids erleichtert, beruht auf ei­ner direkten Einwirkung auf die interzellulären Kittsubstanzen bzw. die Desmosomen, die den Verhornungsvor­gang fördern.
Klinisch wirkt sich der Zusatz von Sa­li­cyl­säu­re im Sinne ei­ner verkürzten Be­hand­lungs­dauer insbesondere bei Hyper­ke­ra­to­se aus.

Bei langdauernder und/oder großflächiger Anwendung, in Abhängigkeit von der Schädigung der Hornschichtbarriere und von der Lo­ka­li­sa­tion der Anwendung (z.B. Intertrigines), oder unter Okklusivbedingungen kön­nen systemisch wirksame Men­gen resorbiert werden. Aufgrund der Hornschichtverdünnung durch Sa­li­cyl­säu­re werden die Permeationseigenschaften von Be­ta­me­tha­son­di­pro­pio­nat verbessert. Sa­li­cyl­säu­re wird in der Le­ber metabolisiert.

Kombination
Die wiederholte dermale Ap­pli­kation ei­ner alkoholischen Lö­sung der Kombination (ent­sprechend 6,11 und 0,44 g/kg Körpergewicht an Salbe) auf die intakte und geschädigte Haut von Ka­nin­chen führte zu ei­ner Stagnation des Körpergewichts, zur Le­bervergrößerung und Muskelatrophie, sowie zu veränderten hämolytischen Werten bei den hochdosierten Grup­pen.

Be­ta­me­tha­son
Untersuchungen zur Toxizität bei wiederholter Gabe von Be­ta­me­tha­son alleine zeigten typische Symptome ei­ner Glukokortikoidüberdosierung (z.B. erhöhte Blutzuckerspiegel, Anstieg des Le­berglykogens, Nebennierenrinde­natrophie).

Be­ta­me­tha­son erwies sich negativ bei der Ermittlung des Bak­te­rien-Mutagenitäts-Assay (Sal­mo­nel­la typhimurium und Esche­ri­chia coli) und beim Mammalian Cell-Mutagenicity-Assay (CHO/HGPRT).
Positiv erwies es sich in vitro beim Human-Lymphocyte-Chromosome-Aberration-Assay, und equivokal in vitro beim Mouse-Bonemarrow-Micronu­cleus-Assay.
Dieses Reaktionsmuster ist ähnlich dem bei Dexa­me­tha­son und Hy­dro­cor­ti­son.

Glukokortikoide induzierten in Tierversuchen mit ver­schie­de­nen Spezies teratogene Effekte (Gaumenspalten, Skelettmissbildungen). Bei Ratten wurde eine Verlängerung der Gestationszeit sowie eine erschwerte Geburt be­ob­ach­tet. Darüber hinaus waren die Überlebensrate, das Geburtsgewicht sowie die Gewichtszunahme der Nachkommen re­du­ziert. Die Fertilität wurde nicht beeinträchtigt.

Tierstudien haben ebenfalls gezeigt, dass die Gabe von Glukokortikoiden in therapeutischen Dosen während der Gestation zu ei­nem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Er­krankungen und/oder Stoffwechselkrankheiten im Erwachsenenalter und zu ei­ner bleibenden Veränderung der Glukokortikoidrezeptordichte, des Neurotransmitterumsatzes und des Verhaltens beiträgt.

Sa­li­cyl­säu­re
Basierend auf den kon­ven­tio­nel­len Studien zur Sicherheitspharmakologie, Toxizität bei wiederholter Gabe, Genotoxizität und zum kanzerogenen Potenzial lassen die präklinischen Daten keine besonderen Gefahren für den Men­schen erkennen.

Salicylate haben in Tierversuchen an mehreren Tierspezies teratogene Wirkungen gezeigt. Nach pränataler Exposition sind Implantationsstörungen, em­bryo- und fetotoxische Wirkungen sowie Störungen der Lernfähigkeit der Nachkommen beschrieben worden.

Wei­ßes Va­se­lin (enthält all-rac-α-To­co­pherol)
Dick­flüs­si­ges Pa­raf­fin

Licht, Oxidationsmittel und alkalisch re­agierende Verbindungen führen zu ei­ner Zersetzung des Kortikoids.
Sa­li­cyl­säu­re ist unverträglich mit Phe­nolen und Zink­oxid.
Soderm plus darf nicht mit was­ser­hal­tigen Salbengrundlagen gemischt werden.

36 Monate
nach Anbruch: 6 Monate

Nicht über 25 °C lagern.

Alu­mi­ni­umtuben in Pa­ckun­gen zu
10 g Salbe
25 g Salbe
50 g Salbe
100 g Salbe

Es werden möglicherweise nicht alle Pa­ckungs­grö­ßen in den Verkehr gebracht.

Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist ent­sprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigen.