ASMANEX® Twisthaler®

Asmanex Twisthaler wird an­ge­wendet bei Erwachsenen und Jugendlichen ab 12 Jahren zur regelmäßigen Be­handlung, um anhaltendes Asthma bronchiale zu kontrollieren.

Asmanex Twisthaler sollte nur durch orale Inhalation verabreicht werden. Den Patienten sollte angeraten werden, nach jeder Dosis ihren Mund mit Was­ser auszuspülen und dies anschließend auszuspucken, ohne et­was zu schlucken.

Dosierung
Die Dosierungsempfehlungen hängen von der Schwere des Asthma bronchiale ab (siehe unter "Kriterien").

Patienten mit anhaltendem milden bis mit­tel­schwe­ren Asthma bronchiale: Die empfohlene Initialdosis für die meisten dieser Patienten ist 400 Mi­kro­gramm einmal täglich. Daten deuten darauf hin, dass eine bessere Asthmakontrolle bei ei­ner einmal täglichen Gabe am Abend erreicht wird. Bei einigen Patienten wird mit ei­ner Dosierung von 400 Mi­kro­gramm täglich, die in zwei geteilten Dosen gegeben wird (200 Mi­kro­gramm zweimal täglich), eine bessere Kontrolle erzielt.

Die Dosierung von Asmanex Twisthaler ist auf den Patienten individuell abzustimmen und auf die nied­rigste Dosis zu titrieren, bei der eine effektive Kontrolle des Asthma bronchiale aufrechterhalten wird. Bei einigen Patienten kann eine re­du­zierte Dosis von 200 Mi­kro­gramm einmal täglich, am Abend gegeben, eine wirksame Erhaltungsdosis darstellen.

Patienten mit schwerem Asthma bronchiale: Die empfohlene Initialdosis beträgt 400 Mi­kro­gramm zweimal täglich; diese Dosis ist die empfohlene Höchstdosis. Wenn die Symptome unter Kontrolle sind, ist Asmanex Twisthaler auf die nied­rigste Wirkdosis zu titrieren.

Asmanex wird bei Patienten, die unter schwerem Asthma bronchiale leiden und vorher orale Kor­ti­ko­ste­ro­i­de erhalten haben, initial begleitend zur üblichen Erhaltungsdosis des systemischen Kor­ti­ko­ste­roids des Patienten an­ge­wendet. Nach ca. ei­ner Woche kann mit der schrittweisen Entwöhnung des systemischen Kor­ti­ko­ste­roids begonnen werden, indem die Tagesdosis oder die alle zwei Tage an­ge­wendete Dosis re­du­ziert wird. Die nächste Reduktion erfolgt ent­sprechend dem Ansprechen des Patienten im Abstand von ein bis zwei Wochen. In der Regel darf die Tagesdosis von Pred­ni­son bzw. sei­nem Äquivalent um nicht mehr als 2,5 mg schrittweise gesenkt werden.
Es wird dringend zu ei­ner langsamen Entwöhnung geraten. Während der Entwöhnungsphase von oralen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den müssen die Patienten engmaschig hinsichtlich des Auftretens von Anzeichen ei­nes instabilen Asthma bronchiale, einschließlich objektiver Parameter der Atemwegsfunktion, und hinsichtlich ei­ner Nebennierenrindeninsuffizienz (siehe Abschnitt 4.4) überwacht werden.

Der Patient sollte darüber unterrichtet werden, dass Asmanex Twisthaler nicht zur Anwendung "nach Bedarf" als eine Entlastungsmedikation zur Be­handlung aku­ter Symptome bestimmt ist und dass dieses Arzneimit­tel regelmäßig an­ge­wendet werden muss, um den therapeutischen Nutzen aufrechtzuerhalten, auch wenn er oder sie symptomfrei ist.

Spezielle Patientengruppen

Kinder
Die Sicherheit und Wirk­samkeit von Asmanex Twisthaler bei Kindern unter 12 Jahren ist nicht erwiesen. Es liegen keine Daten vor.

Ältere Patienten über 65 Jahre
Es ist keine Dosis­an­pas­sung erforderlich.

Art der Anwendung
Dieses Präparat darf nur zur Inhalation verwendet werden.
Der Patient ist in die korrekte Anwendung des Inhalators einzuweisen (siehe unten).
Patienten sollten während der Inhalation des Arzneimit­tels in aufrechter Position sein.
Vor dem Abnehmen der Schutzkappe ist sicherzustellen, dass die Dosisanzeige und der Pfeil auf der Schutzkappe aufeinander ausgerichtet sind. Der Inhalator kann durch Entfernung der wei­ßen Schutzkappe geöffnet werden, während der Inhalator aufrecht gehalten wird (das pinkfarbene bzw. rotbraune Teil muss sich unten befinden), das Unterteil gehalten und die Schutzkappe ge­gen den Uhrzeigersinn gedreht wird. Die Dosisanzeige (Fenster) zählt je­weils um eins rückwärts. Der Patient ist anzuweisen, den Inhalator in den Mund zu nehmen, die Lippen um das Mundstück zu schließen und schnell und tief einzuatmen. Daraufhin wird der Inhalator aus dem Mund genommen und der Atem wird für ca. 10 Sekunden oder so lange wie angenehm angehalten. Der Patient darf nicht durch den Inhalator ausatmen. Um den Inhalator zu schließen, während er aufrecht gehalten wird, ist die Schutzkappe nach jeder Inhalation unverzüglich wieder aufzusetzen. Die nächste Dosis wird geladen, indem die Schutzkappe im Uhrzeigersinn gedreht und dabei vorsichtig heruntergedrückt wird, bis ein Klicken hörbar und die Schutzkappe vollständig geschlossen ist. Der Pfeil auf der Schutzkappe ist genau auf das Dosisanzeigefenster ausgerichtet. Den Patienten ist anzuraten, nach jeder Inhalation ihren Mund mit Was­ser auszuspülen und dies anschließend auszuspucken, ohne et­was zu schlucken. Dies hilft, das Risiko ei­ner Candidose zu verringern.

Die Di­gi­talanzeige wird anzeigen, wann die letzte Dosis abgegeben wurde; nach Dosis 01 wird auf der Dosisanzeige 00 angezeigt und die Schutzkappe wird geschlossen. Dann muss das Gerät entsorgt werden. Der Inhalator ist stets an ei­nem sauberen, tro­ckenen Ort aufzubewahren. Das Äußere des Mundstücks kann mit ei­nem tro­ckenen Tuch oder Lappen ge­rei­nigt werden; den Inhalator nicht waschen, nicht mit Was­ser in Berührung bringen.

Detaillierte Anweisungen siehe Pa­ckungs­bei­lage.

Über­emp­find­lich­keit ge­gen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Be­stand­tei­le, einschließlich Milchproteine.

Candidose (Soor) des Mund- und Rachenraums
Im Rahmen der klinischen Prüfungen mit Asmanex Twisthaler trat bei einigen Patienten eine Candidose (Soor) des Mundraums auf, die mit der Anwendung dieser Arzneimit­telklasse assoziiert ist. Diese Infektion kann eine ent­sprechende Antimykotika-Therapie und bei manchen Patienten das Absetzen von Asmanex Twisthaler erforderlich machen (siehe Abschnitt 4.8). Den Patienten ist anzuraten, nach jeder Dosis von Asmanex Twisthaler ihren Mund mit Was­ser auszuspülen und dies anschließend auszuspucken, ohne et­was zu schlucken.

Systemische Wirkungen von Kor­ti­ko­ste­ro­i­den
Es kön­nen systemische Wirkungen von inhalativen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den auftreten, insbesondere bei Ve­rordnung hö­he­rer Dosen über längere Zeiträume. Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens dieser Wirkungen ist jedoch weitaus geringer als bei oralen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den und kann bei einzelnen Patienten und bei ver­schie­de­nen Kor­ti­ko­ste­roid-Zu­be­reitungen unterschiedlich sein. An möglichen systemischen Wirkungen kön­nen Cushing-Syn­drom, Cushing-ähnliche Merkmale, Nebennierenrindensuppression, Wachstumsverzögerung bei Kindern und Jugendlichen, Abnahme der Knochenmineraldichte, Katarakte, Glaukome und seltener bestimmte psy­cho­logische oder Verhaltens-Auswirkungen, einschließlich psychomo­to­ri­sche Hyperaktivität, Schlaf­stö­run­gen, Angstgefühl, De­pression oder aggressives Verhalten (besonders bei Kindern), auftreten. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass die Dosis des inhalativen Kor­ti­ko­ste­roids auf die nied­rigste Dosis titriert wird, bei der eine wirksame Asthmakontrolle aufrechterhalten wird.

Bei der systemischen und topischen (einschließlich in­tra­na­sa­ler, inhalativer und in­tra­oku­larer) Anwendung von Kor­ti­ko­ste­ro­i­den kön­nen Seh­stö­run­gen auftreten. Wenn ein Patient mit Symptomen wie verschwommenem Sehen oder anderen Seh­stö­run­gen vorstellig wird, sollte eine Überweisung des Patienten an einen Augenarzt zur Bewertung möglicher Ursachen der Sehstörung in Erwägung gezogen werden; diese umfassen unter anderem Katarakt, Glaukom oder seltene Er­krankungen, wie z. B. zen­tra­le seröse Chorioretinopathie (CSC), die nach der Anwendung systemischer oder topischer Kor­ti­ko­ste­ro­i­de gemeldet wurden.

Umstellung von systemischen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den
Besondere Vorsicht ist bei Patienten erforderlich, die von systemischen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den auf Asmanex Twisthaler umgestellt werden, da bei Asthmapatienten Todesfälle infolge ei­ner Nebennierenrindeninsuffizienz während und nach der Umstellung von systemischen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den auf inhalative Kor­ti­ko­ste­ro­i­de mit ei­ner geringeren systemischen Verfügbarkeit aufgetreten sind. Nach der Entwöhnung von systemischen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den dauert es einige Monate, bis die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden (HPA)-Achsenfunktion wiederher­ge­stellt ist.

Während der Dosisreduktion kann es bei einigen Patienten trotz Aufrechterhaltung oder sogar Besserung der Lungenfunktion zu Entwöhnungssymptomen von der systemischen Kor­ti­ko­ste­roid-Therapie, wie Gelenk- und/oder Muskelschmerzen, Mattigkeit und depressiver Verstimmung, kommen. Solche Patienten sollten ermutigt werden, die Therapie mit Asmanex Twisthaler beizubehalten und die Entwöhnung von den systemischen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den fortzusetzen, sofern keine objektiven Anzeichen ei­ner Nebennierenrindeninsuffizienz vorliegen. Bei Anhaltspunkten für eine Nebennierenrindeninsuffizienz ist die Dosis der systemischen Kor­ti­ko­ste­ro­i­de vorübergehend zu erhöhen und die Entwöhnung ist daraufhin langsamer fortzusetzen.

In Stress­pha­sen, wie Trauma, Operation oder Infektion, oder ei­nem schweren Asthmaanfall benötigen Patienten, die von systemischen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den umgestellt werden, eine zusätzliche Therapie mit ei­nem kurzen Zyklus systemischer Kor­ti­ko­ste­ro­i­de, die mit dem Abklingen der Symptome allmählich wieder re­du­ziert wird.

Diese Patienten sollten einen Vorrat an oralen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den und einen Ausweis bei sich tragen, der auf ihre Notwendigkeit und die empfohlene Dosierung von systemischen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den in Stress­pha­sen hinweist. Die Nebennierenrindenfunktion, insbesondere die frühmorgendlichen Plasmakortisolwerte, sollten in regelmäßigen Abständen überwacht werden.

Bei der Umstellung von Patienten von ei­ner systemischen Kor­ti­ko­ste­roid-Therapie auf Asmanex Twisthaler Pul­ver zur Inhalation kann es zum Wiederauftreten von vorbe­ste­henden allergischen Er­krankungen kommen, die durch die systemische Kor­ti­ko­ste­roid-Therapie unterdrückt wurden. In diesem Fall sollte eine symptomatische Therapie erfolgen.

Auswirkungen auf die HPA-Achsenfunktion
Die Anwendung von Asmanex Twisthaler ermöglicht in vielen Fällen eine Kontrolle der Asthmasymptome bei ei­ner geringeren Suppression der HPA-Achsenfunktion als mit Pred­ni­son in therapeutisch äquivalenten oralen Dosen. Obwohl Mo­me­tas­on­fu­ro­at in der empfohlenen Dosierung eine nied­rige systemische Bioverfügbarkeit aufweist, wird es in den Kreislauf resorbiert und kann in hö­he­ren Dosierungen systemisch wirksam sein. Um das Auftreten ei­ner möglichen Suppression der HPA-Achse begrenzt zu halten, dürfen die für Asmanex Twisthaler empfohlenen Dosierungen nicht überschritten werden und müssen bei jedem einzelnen Patienten auf die nied­rigste Wirkdosis titriert werden.

Akute Asthmaepisoden
Wie bei der Anwendung anderer inhalativer Antiasthmatika kann ein Bron­cho­spas­mus auftreten, wobei das Giemen unmit­telbar nach der Dosisgabe zunimmt. Bei Auftreten ei­nes Bron­cho­spas­mus nach der Anwendung des Asmanex Twisthaler sollte unverzüglich eine Therapie mit ei­nem schnellwirkenden inhalativen Bronchospasmolytikum erfolgen; der Patient ist also anzuweisen, stets ein geeignetes inhalatives Bronchospasmolytikum bereitzuhalten, das ein Beta 2-Sympatomimetikum enthält. In solchen Fällen wird die Therapie mit Asmanex Twisthaler sofort abgesetzt und eine alterna­ti­ve Be­handlung eingeleitet.

Asmanex Twisthaler gilt nicht als Bronchospasmolytikum und ist nicht zur raschen Linderung ei­nes Bron­cho­spas­mus oder Asthmaanfalls angezeigt; die Patienten sind anzuweisen, für den Bedarfsfall stets einen Inhalator mit ei­nem geeigneten kurzwirksamen Bronchospasmolytikum, das ein Beta 2-Sympatomimetikum enthält, bereitzuhalten. Patienten müssen auch über die Notwendigkeit informiert werden, sich sofort in ärztliche Be­handlung zu begeben, falls sich ihr Asthma plötzlich verschlimmert.

Asthma Verschlimmerung
Die Patienten sind anzuweisen, sich unverzüglich an ihren Arzt zu wenden, wenn Asthmaepisoden während der Be­handlung mit diesem Präparat nicht auf Bronchospasmolytika ansprechen oder wenn der exspiratorische Spitzenfluss sinkt. Dies kann ein Zeichen für eine Verschlechterung des Asthma bronchiale sein. Während solcher Episoden kön­nen systemische Kor­ti­ko­ste­ro­i­de erforderlich sein. Bei diesen Patienten kann eine Dosistitration auf die maximal empfohlene Erhaltungsdosis des inhalierten Mo­me­tas­on­fu­ro­ats in Erwägung gezogen werden.

Immunsuppression
Bei ei­ner Anwendung von Asmanex Twisthaler bei Patienten mit ei­ner unbehandelten aktiven oder ei­ner ruhenden tuberkulösen Infektion des Res­pi­ra­tions­trak­tes, bei unbehandelten Pilz-, Bak­te­rien-, systemischen Vi­rus­in­fek­tio­nen oder ei­nem Herpes sim­plex des Auges ist Vorsicht geboten, wenn überhaupt eine Anwendung erfolgt.

Patienten, die Kor­ti­ko­ste­ro­i­de oder sonstige Immunsuppressiva erhalten, sind vor dem Risiko ei­ner Exposition ge­genüber bestimmten Infektionen (z.B. Va­ri­cel­la, Ma­sern) zu warnen und anzuweisen, im Falle ei­ner Exposition den Arzt zu konsultieren. Bei Kindern ist dies besonders wichtig.

Auswirkungen auf das Wachstum
Bei Kindern und Jugendlichen kann es infolge ei­ner unzureichenden Kontrolle von chronischen Krankheiten, wie des Asthma bronchiale, oder infolge der Therapie mit Kor­ti­ko­ste­ro­i­den zu ei­ner verminderten Wachstumsgeschwindigkeit kommen. Die Ärzte werden angewiesen, das Wachstum bei Jugendlichen, die Kor­ti­ko­ste­ro­i­de, auf welchem Ap­pli­kationsweg auch immer, erhalten, engmaschig zu überwachen und den Nutzen der Kor­ti­ko­ste­roid-Therapie und der Asthmakontrolle ge­gen die Möglichkeit ei­ner Wachstumssuppression abzuwägen, wenn bei ei­nem Jugendlichen eine Wachstumsverzögerung vorzuliegen scheint.

Bei ei­ner Wachstums­verzögerung ist zu überprüfen, ob die Dosierung der inhalativen Kor­ti­ko­ste­ro­i­de gesenkt werden kann; wenn möglich, auf die nied­rigste Dosis, mit der eine wirksame Symptomkontrolle erzielt wird. Darüber hinaus ist eine Überweisung des Patienten an einen pä­di­atrischen Lungenfacharzt in Erwägung zu ziehen.

Nebennierenrinden-Suppression
Bei Anwendung von inhalativen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den be­steht die Möglichkeit ei­ner klinisch relevanten Nebennierenrinden-Suppression, insbesondere nach der Therapie über längere Zeiträume mit hö­he­ren als den empfohlenen Dosen. Das sollte in Stress­pha­sen oder bei ei­nem elek­ti­ven chirurgischen Eingriff in Erwägung gezogen werden, wo zusätzliche systemische Kor­ti­ko­ste­ro­i­de erforderlich sein kön­nen. Im Rahmen der mit dem Präparat durchgeführten klinischen Studien gab es jedoch keine Anhaltspunkte für eine HPA-Achsensuppression nach ei­ner längeren Therapie mit Asmanex Twisthaler in Dosen von ≤ 800 Mi­kro­gramm pro Tag.

Überlegungen zur Dosierung
Ein mangelhaftes Ansprechen oder schwere Exazerbationen des Asthma bronchiale sind durch eine Erhöhung der Erhaltungsdosis des inhalativen Asmanex und, falls erforderlich, durch Anwendung ei­nes systemischen Kor­ti­ko­ste­roids und/oder ei­nes Antibiotikums bei Verdacht auf eine Infektion und durch eine Therapie mit Beta-Sympathomimetika zu behandeln.

Der Patient ist vor ei­nem plötzlichen Absetzen der Therapie mit Asmanex Twisthaler zu warnen.
Es ist nicht belegt, dass die Anwendung dieses Präparats in hö­he­ren als den empfohlenen Dosen dessen Wirk­samkeit erhöht.

Patienten mit Lac­to­se-Intoleranz
Die maximal empfohlene Tagesdosis enthält 4,64 mg Lac­to­se. Diese Men­ge verursacht nor­mal­erweise keine Probleme bei Personen mit ei­ner Lac­to­se-Intoleranz.

Aufgrund der sehr geringen Plasmakon­zentration, die nach inhalativer Ap­pli­kation erreicht wird, sind klinisch signifikante Arzneimit­telwechselwirkungen unwahrscheinlich. Jedoch be­steht möglicherweise ein Risiko erhöhter systemischer Exposition ge­genüber Mo­me­tas­on­fu­ro­at, wenn potente CYP3A4-In­hi­bi­toren (wie z.B. Ke­to­con­azol, Itra­cona­zol, Nelfinavir, Ri­to­na­vir, Co­bi­cis­tat) gleichzeitig an­ge­wendet werden. Die gleichzeitige Anwendung von zu inhalierendem Mo­me­tas­on­fu­ro­at mit dem stark wirkenden CYP3A4-Enzyminhibitor Ke­to­con­azol führt zu ei­ner geringfügigen, aber marginal signifikanten (p = 0,09) Abnahme der Serum-Kortisol-AUC_(0-24) und führte zu ei­nem et­wa 2‑fachen Anstieg der Mo­me­tas­on­fu­ro­at-Plasmakon­zentration.
Studien zur Erfassung von Wechselwirkungen wurden nur bei Erwachsenen durchgeführt.

Bei ei­ner gleichzeitigen Be­handlung mit CYP3A-In­hi­bi­toren einschließlich co­bi­cis­tat­hal­ti­ger Produkte ist mit ei­nem erhöhten Risiko systemischer Nebenwirkungen der Kor­ti­ko­ste­ro­i­de zu rechnen. Die Kombination sollte vermieden werden, es sei denn, der Nutzen überwiegt das erhöhte Risiko systemischer Nebenwirkungen der Kor­ti­ko­ste­ro­i­de; in diesem Fall sollten die Patienten im Hinblick auf systemische Kor­ti­ko­ste­roid­ne­ben­wir­kun­gen überwacht werden.

Schwangerschaft
Es liegen keine oder nur begrenzte Daten vor über die Anwendung von Mo­me­tas­on­fu­ro­at bei schwangeren Frauen. Studien an Tieren mit Mo­me­tas­on­fu­ro­at zeigten, wie mit anderen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den auch, Repro­duktionstoxizität (siehe Kapitel 5.3).

Wie andere inhalative Kor­ti­ko­ste­roid-Präparate darf Mo­me­tas­on­fu­ro­at nicht während der Schwangerschaft an­ge­wendet werden, es sei denn, der mögliche Nutzen der Mutter rechtfertigt das po­ten­zielle Risiko für die Mutter, den Fetus oder den Säugling. Säuglinge von Müttern, die während der Schwangerschaft mit Kor­ti­ko­ste­ro­i­den behandelt wurden, sind sorgfältig hinsichtlich ei­ner Nebennierenrindeninsuffizienz zu überwachen.

Stillzeit
Es ist unbekannt, ob Mo­me­tas­on­fu­ro­at/Metaboliten in die Milch beim Men­schen ausgeschieden werden. Die vorliegenden pharmakodynamischen/toxikologischen Daten von Tieren haben gezeigt, dass Mo­me­tas­on­fu­ro­at in die Milch übergeht (siehe Kapitel 5.3). Eine Entscheidung darüber, ob ab­zu­stil­len ist oder die Therapie mit Mo­me­tas­on­fu­ro­at unterbrochen werden soll/unterbleiben soll, muss unter Berücksichtigung des Nutzens des Stillens für das Kind bzw. des Nutzens der Therapie für die Frau getroffen werden.

Fertilität
In Repro­duktionsstudien an Ratten wurden keine Auswirkungen auf die Fertilität festgestellt (siehe Kapitel 5.3).

Asmanex Twisthaler Pul­ver zur Inhalation hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fä­higkeit zum Bedienen von Maschinen.

Zusammenfassung des Sicherheitsprofils
In den plazebokontrollierten klinischen Studien war in der Be­handlungsgruppe mit 400 Mi­kro­gramm zweimal täglich orale Candidose sehr häufig (> 10 %). Andere häufige (1 – 10 %) therapiebedingte Nebenwirkungen waren Pharyngitis, Kopf­schmerzen und Dys­pho­nie. Therapiebedingte Nebenwirkungen aus klinischen Studien und nach Markteinführung mit Asmanex Twisthaler Pul­ver zur Inhalation sind nachfolgend aufgeführt.

Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen
Die folgenden Nebenwirkungen aus klinischen Studien und nach Markteinführung sind in der folgenden Tabelle geordnet nach Dosierungsschema, Schweregrad, System-Organklassen und Terminologie gelistet.
Häufigkeiten sind definiert als sehr häufig (≥ 1/10), häufig (≥ 1/100 bis < 1/10), ge­le­gentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100), selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000), sehr selten (< 1/10.000) und nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).

Bei auf orale Kor­ti­ko­ste­ro­i­de angewiesenen Patienten, die mit Asmanex Twisthaler 400 Mi­kro­gramm zweimal täglich über 12 Wochen behandelt wurden, trat eine orale Candidose bei 20 %, eine Dys­pho­nie bei 7 % auf. Diese Wirkungen wurden als behandlungsbedingt angesehen.

Gelegentlich berichtete Nebenwirkungen waren tro­ckener Mund und Rachen, Dyspepsie, Gewichtszunahme und Palpitationen.

Wie bei anderer Inhalationstherapie kann Brochospasmus auftreten (siehe Abschnitt 4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung). Dieser sollte umgehend mit ei­nem schnellwirksamen bronchienerweiternden Inhalator behandelt werden. Asmanex sollte sofort abgesetzt werden und nach Beurteilung des Patienten gegebenenfalls eine alterna­ti­ve Therapie eingeleitet werden.

Mit inhalativen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den kön­nen systemische Wirkungen auftreten, insbesondere bei Ve­rordnung hö­he­rer Dosen über längere Zeiträume. An systemischen Wirkungen kön­nen Nebennierenrinden-Suppression, Wachstumsverzögerung bei Kindern und Jugendlichen und Abnahme der Knochenmineraldichte auftreten.

Wie bei anderen inhalativen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den wurde in seltenen Fällen über Glaukom, erhöhten Augeninnendruck und/oder Katarakte berichtet.

Wie bei anderen Kor­ti­ko­ste­ro­i­den sollte an die Möglichkeit von Über­emp­find­lich­keitsreaktionen, einschließlich Haut­aus­schlag, Urtikaria, Hautjucken sowie Ery­them und Ödem von Augen, Gesicht, Lippen und Rachen gedacht werden.

Lac­to­se enthält geringe Men­gen Milchprotein und kann deshalb allergische Reaktionen hervorrufen.

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimit­tels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall ei­ner Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimit­tel und Medizinpro­dukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de, anzuzeigen.

Aufgrund der nied­rigen systemischen Bioverfügbarkeit dieses Präparats ist es unwahrscheinlich, dass eine Überdosierung eine andere Therapie erforderlich macht als eine Beobachtung und die nachfolgende Einleitung der verordneten ordnungsgemäßen Dosis. Die Inhalation oder orale Gabe übermäßig hoher Dosen von Kor­ti­ko­ste­ro­i­den kann zu ei­ner Suppression der HPA-Achsenfunktion führen.

Kontrolle
Die inhalative Be­handlung mit Mo­me­tas­on­fu­ro­at in hö­he­ren Dosen als den empfohlenen sollte die Überwachung der Nebennierenfunktion einschließen. Die Be­handlung mit Mo­me­tas­on­fu­ro­at mit ei­ner Dosis, bei der eine aus­reichende Asthmakontrolle erzielt wird, kann fortgesetzt werden.

Pharmakotherapeutische Grup­pe: Sonstige Antiasthmatika, inhalative Kor­ti­ko­ste­ro­i­de, ATC‑Code: R03B A07.

Wirkmechanismus
Mo­me­tas­on­fu­ro­at ist ein Kor­ti­ko­ste­roid zur topischen Ap­pli­kation mit lokal entzündungshemmenden Eigenschaften.

Es ist wahrscheinlich, dass der Wirkmechanismus von Mo­me­tas­on­fu­ro­at größtenteils auf der Fä­higkeit beruht, die Freisetzung von Mediatoren der Entzündungskaskade zu hemmen. Mo­me­tas­on­fu­ro­at führt in vitro zu ei­ner Hemmung der Freisetzung von Leukotrienen aus Leukozyten von Allergikern. In der Zellkultur zeigte Mo­me­tas­on­fu­ro­at eine hohe Wirk­samkeit hinsichtlich der Hemmung der Synthese und der Freisetzung von IL‑1, IL‑5, IL‑6 und TNF‑alpha, es ist auch ein wirksamer In­hi­bi­tor der Produktion von LT und zusätzlich ist es ein extrem wirksamer In­hi­bi­tor der Produktion von Th₂-Zytokinen und der Produktion von IL-4 und IL-5 durch die hu­manen CD4+ T‑Zel­len.

Pharmakodynamische Wirkungen
Es hat sich gezeigt, dass Mo­me­tas­on­fu­ro­at in vitro eine Bindungsaffinität für den hu­manen Kor­ti­ko­ste­roid-Rezeptor aufweist, die ungefähr das 12fache der von Dexa­me­tha­son, das 7fache der von Tri­am­cino­lon­ace­to­nid, das 5fache der von Bu­de­so­nid und das 1,5fache der von Flu­ti­ca­son beträgt.

In ei­ner klinischen Studie zeigte sich, dass inhalatives Mo­me­tas­on­fu­ro­at bei hyperreaktiven Patienten die Reagibilität der Atemwege auf Ade­no­sinmonophos­phat re­du­ziert. In ei­ner anderen Studie führte eine Vorbehandlung mit Asmanex Twisthaler über fünf Tage zu ei­ner signifikanten Abnahme sowohl der Sofortreaktionen als auch der Spätreaktionen nach ei­ner Aller­genbelastung und re­du­zierte auch die Aller­gen-induzierte Hyperreagibilität auf Methacho­lin.

Des Weiteren zeigte sich, dass die Be­handlung mit Mo­me­tas­on­fu­ro­at die Zunahme von Entzündungszellen (Gesamtzahl und ak­ti­vierte Eosinophilen) im induzierten Sputum nach ei­ner Aller­gen- und ei­ner Methacho­lin-Exposition abschwächte. Die klinische Relevanz dieser Ergebnisse ist nicht bekannt.

Klinische Wirk­samkeit und Sicherheit
Bei Asthma-Patienten ergaben sich bei wiederholter Anwendung von inhaliertem Mo­me­tas­on­fu­ro­at über 4 Wochen in Dosierungen von 200 Mi­kro­gramm zweimal täglich bis 1.200 Mi­kro­gramm einmal täglich bei kei­ner Dosierung Anhaltspunkte für eine klinisch relevante HPA-Achsensuppression, und nur bei ei­ner Dosis von 1.600 Mi­kro­gramm/Tag war die Anwendung mit ei­ner nachweisbaren systemischen Ak­ti­vi­tät assoziiert.

In klinischen Langzeitstudien mit Dosierungen von bis zu 800 Mi­kro­gramm/Tag ergaben sich keine Hinweise auf eine HPA-Achsensuppression, ge­mes­sen anhand von Reduktionen der morgendlichen Plasmakortisolwerte oder ei­ner veränderten Reaktion auf Cosyntropin.

In ei­ner 28‑tägigen klinischen Studie an 60 Asthma-Patienten führte die Gabe von Asmanex Twisthaler in Dosen zu 400 Mi­kro­gramm, 800 Mi­kro­gramm oder 1.200 Mi­kro­gramm einmal täglich oder 200 Mi­kro­gramm zweimal täglich zu kei­ner statistisch signifikanten Abnahme der 24‑Stunden-Plasmakortisol-AUC.

Die mögliche systemische Wirkung ei­ner zweimal täglichen Dosierung von Mo­me­tas­on­fu­ro­at wurde in ei­ner ve­rum- und plazebokontrollierten Studie ausgewertet, welche die 24‑Stunden-Plasmakortisol-AUC von 64 erwachsenen Asthma-Patienten verglich, die über 28 Tage mit Mo­me­tas­on­fu­ro­at 400 Mi­kro­gramm zweimal täglich, 800 Mi­kro­gramm zweimal täglich oder Pred­ni­so­lon 10 mg einmal täglich behandelt wurden. Mo­me­tas­on­fu­ro­at 400 Mi­kro­gramm zweimal täglich re­du­zierte die Plasma-Kortisol-AUC_(0-24) ge­genüber den Plazebowerten um 10 – 25 %. Mo­me­tas­on­fu­ro­at 800 Mi­kro­gramm zweimal täglich re­du­zierte die Plasma-Kortisol-AUC_(0-24) ge­genüber den Plazebowerten um 21 - 40 %. Die Kortisol-Reduktion war nach Pred­ni­so­lon 10 mg einmal täglich signifikant stärker als bei Plazebo oder irgendei­ner Mo­me­ta­son-Be­handlungsgruppe.

Im Rahmen von plazebokontrollierten Doppelblindstudien mit ei­ner Dauer von 12 Wochen zeigte sich, dass die Be­handlung mit Asmanex in Dosierungen von 200 Mi­kro­gramm (einmal täglich am Abend) bis 800 Mi­kro­gramm/Tag zu ei­ner Verbesserung der Lungenfunktion, wie dies anhand der FEV₁-Werte und anhand des exspiratorischen Spitzenflusses dokumentiert wurde, zu ei­ner Verbesserung der Asthmakontrolle und zu ei­ner Reduktion des Bedarfs an inhalierten Beta₂-Sympathomimetika führte. Eine verbesserte Lungenfunktion wurde bei einigen Patienten innerhalb von 24 Stunden nach Therapiebeginn festgestellt, obwohl der maximale Nutzen erst nach 1 bis 2 Wochen oder später erzielt wurde. Die verbesserte Lungenfunktion konnte für die Dauer der Therapie aufrechterhalten werden.

Resorption
Die systemische Bioverfügbarkeit von Mo­me­tas­on­fu­ro­at bei gesunden Probanden nach oraler Inhalation ist aufgrund geringer Resorption durch Lungen und Darm und extensivem prä-systemischen Metabolismus nied­rig. Plasmakon­zentrationen von Mo­me­ta­son nach Inhalation der empfohlenen Dosen von 200 Mi­kro­gramm bis 400 Mi­kro­gramm pro Tag lagen im Allgemeinen nahe oder unter der Nachweisgrenze der analytischen Ge­haltsbestimmung (50 pg/ml) und waren hochvariabel.

Verteilung
Nach intravenöser Bo­lusapplikation betrug V_d (das Verteilungsvolumen) 332 Liter. Die in vitro Pro­te­inbindung von Mo­me­tas­on­fu­ro­at ist hoch, 98 – 99 % in ei­nem Kon­zen­tra­tionsbereich von 5 bis 500 ng/ml.

Biotransformation
Der An­teil ei­ner inhalierten Mo­me­tas­on­fu­ro­atdosis, der geschluckt und im Magen-Darmtrakt resorbiert wird, unterliegt ei­nem extensiven Metabolismus in mannigfache Metaboliten. Es konnten keine Haupt-Metaboliten im Plasma entdeckt werden. In hu­manen Le­bermikrosomen wird Mo­me­ta­son durch Cytochrom P-450 3A4 (CYP3A4) metabolisiert.

Elimination
Nach ei­ner intravenösen Bo­lusapplikation betrug die ter­mi­na­le Elimination T_½ ungefähr 4,5 Stunden. Eine radioaktiv-markierte, oral inhalierte Dosis wird haupt­säch­lich im Faeces (74 %) und in ei­nem geringeren Maß im Urin (8 %) ausgeschieden.

Die folgenden Nebenwirkungen wurden nicht in klinischen Studien be­ob­ach­tet, sondern in Studien an Tieren mit Dosen, die den klinischen Dosen ähnlich waren. Diese Nebenwirkungen sind möglicherweise klinisch bedeutsam.

Allgemeine Toxikologie
Alle be­ob­ach­teten toxikologischen Wirkungen sind typisch für diese Substanzklasse und stehen in Zusammenhang mit den starken pharmakologischen Wirkungen der Kor­ti­ko­ste­ro­i­de.

Teratogenität
Wie andere Kor­ti­ko­ste­ro­i­de weist Mo­me­tas­on­fu­ro­at bei Nagetieren und Ka­nin­chen ein teratogenes Potenzial auf. Es wurden folgende Wirkungen beschrieben: Nabelschnurbruch bei Ratten, Gaumenspalte bei Mäusen und Agenesie der Gallenblase, Nabelschnurbruch und gekrümmte Vorderpfoten bei Ka­nin­chen. Es wurden auch eine Verminderung der Gewichtszunahme der Muttertiere, Wirkungen auf das fe­tale Wachstum (nied­ri­geres fe­tales Körpergewicht und/oder verzögerte Ossifikation) bei Ratten, Ka­nin­chen und Mäusen und eine nied­ri­gere Überlebensrate der Nachkommen bei Mäusen festgestellt.

Repro­duktion
In Repro­duktionsstudien mit 15 Mi­kro­gramm/Kilogramm subkutan verabreichtem Mo­me­tas­on­fu­ro­at kam es zu ei­ner Verlängerung der Gestation sowie zu verlängerten und erschwerten Wehen bei ei­ner gleichzeitigen Verringerung der überle­ben­den Nachkommen sowie des Körpergewichts oder der Gewichtszunahme. Es gab keine Auswirkung auf die Fertilität.

Laktation
Mo­me­tas­on­fu­ro­at wird in nied­rigen Dosen in die Milch säugender Ratten ausgeschieden.

Kanzerogenität
In Langzeit-Kanzerogenitätsstudien an Mäusen und Ratten zeigte inhaliertes Mo­me­tas­on­fu­ro­at keinen statistisch signifikanten Anstieg der Tumorhäufigkeit.

Genotoxizität
Mo­me­tas­on­fu­ro­at zeigte keine genotoxische Ak­ti­vi­tät in ei­ner Standardreihe von in‑ vitro‑ und in‑ vivo‑ Tests.

Lac­to­se was­ser­frei (enthält Milchproteine)

Nicht zutreffend.

Im unversehrten Behältnis: 2 Jahre.
Nach dem ersten Öffnen: 3 Monate.

In der Originalverpackung aufbewahren, um den Inhalt vor Feuch­tigkeit zu schützen.
Nicht im Kühlschrank lagern oder einfrieren.
Nicht über 30 °C lagern.

Mehrfachdosen-Pul­ver­in­ha­lator.
Ein Zählwerk am Gerät zeigt die Anzahl der verbleibenden Dosen an.

Der Pul­ver­in­ha­lator ist weiß gefärbt mit ei­nem pinkfarbenen Unterteil (Asmanex Twisthaler 200 Mi­kro­gramm) bzw. rotbraunen Unterteil (Asmanex Twisthaler 400 Mi­kro­gramm) und ist ein Mehrkomponenten-Gerät aus Polypropylen Co­po­ly­mer, Poly­bu­tylenterephthalat, Poly­es­ter, Acrylnitril- Bu­ta­dien-Styrol, Bro­mobu­tylgummi und rostfreiem Stahl. Der Inhalator enthält in der wei­ßen Polypropylen-Schutzkappe eine Patrone mit Silikageltro­ckenmit­tel.

Der Inhalator ist in ei­nem Alu­mi­ni­umfolie-Laminat-Beutel versiegelt.

Packungsgrößen
Für Asmanex Twisthaler 200 Mi­kro­gramm:
Packung mit 1 im Fo­lienbeutel verpackten Inhalator mit 30 Dosen
Packung mit 1 im Fo­lienbeutel verpackten Inhalator mit 60 Dosen
Packung mit 3 je­weils einzeln im Fo­lienbeutel verpackten Inhalatoren mit je­weils 60 Dosen
Für Asmanex Twisthaler 400 Mi­kro­gramm:
Packung mit 1 im Fo­lienbeutel verpackten Inhalator mit 14 Dosen
Packung mit 1 im Fo­lienbeutel verpackten Inhalator mit 30 Dosen
Packung mit 1 im Fo­lienbeutel verpackten Inhalator mit 60 Dosen
Packung mit 3 je­weils einzeln im Fo­lienbeutel verpackten Inhalatoren mit je­weils 60 Dosen

Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.

Keine speziellen Hinweise.
Nicht verwendetes Arzneimit­tel oder Abfallmaterial ist ent­sprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigen.