Sympal^® injekt 50 mg Injektions-/Infusionslösung

Symptomatische Be­handlung mä­ßi­ger bis starker aku­ter Schmerzen, wie z. B. postoperative Schmerzen, Nierenkoliken und Rü­cken­schmerzen, wenn eine orale Gabe nicht geeignet ist.

Dosierung

Erwachsene

Die empfohlene Dosierung beträgt 50 mg Dexketoprofen alle 8 – 12 Stunden. Falls erforderlich, kann die Anwendung bereits nach 6 Stunden wiederholt werden. Die Tagesmaximaldosis beträgt 150 mg.

Sympal injekt 50 mg ist für eine kurzzeitige Anwendung vorgesehen und darf nur während der aku­ten Schmerzphase an­ge­wendet werden (nicht länger als 2 Tage). Die Patienten sollten sobald als möglich auf eine orale An­alge­ti­ka-Be­handlung umgestellt werden.

Nebenwirkungen kön­nen re­du­ziert werden, indem die nied­rigste wirksame Do­sis über den kür­zes­ten, zur Symptomkontrolle erforderlichen Zeitraum an­ge­wendet wird (siehe Abschnitt 4.4).

Wenn erforderlich, kann Sympal injekt 50 mg bei mäßigen bis starken postoperativen Schmerzen in Kombination mit Opi­o­id­an­alge­ti­ka in der für Erwachsene empfohlenen Do­sis an­ge­wendet werden (siehe Abschnitt 5.1).

Ältere Men­schen

Im Allgemeinen ist bei älteren Patienten keine Dosis­an­pas­sung notwendig. Da jedoch die Nierenfunktion im Alter nachlässt, wird bei leichter Niereninsuffizienz eine geringere Do­sis empfohlen: Tagesmaximaldosis 50 mg (siehe Abschnitt 4.4).

Le­berinsuffizienz

Bei Patienten mit leichter bis mä­ßi­ger Le­berinsuffizienz (Child-Pugh 5 – 9) sollte die Tagesmaximaldosis auf 50 mg re­du­ziert und die Le­berfunktion der Patienten streng überwacht werden (siehe Abschnitt 4.4). Sympal injekt 50 mg darf nicht an­ge­wendet werden bei Patienten mit schwerer Le­berinsuffizienz (Child-Pugh 10 – 15) (siehe Abschnitt 4.3).

Niereninsuffizienz

Die Do­sis bei Patienten mit leicht beeinträchtigter Nierenfunktion (Krea­tinin-Clearance 60 – 89 ml/min) sollte auf eine Tagesmaximaldosis von 50 mg verringert werden (siehe Abschnitt 4.4). Sympal injekt 50 mg darf nicht an­ge­wendet werden bei Patienten mit mä­ßi­ger bis schwerer Niereninsuffizienz (Krea­tinin-Clearance ≤ 59 ml/min) (siehe Abschnitt 4.3).

Kinder und Jugendliche

Die Anwendung von Sympal injekt 50 mg bei Kindern und Jugendlichen wurde nicht untersucht. Da demnach die Sicherheit und Wirk­samkeit von Sympal injekt 50 mg bei Kindern und Jugendlichen nicht erwiesen sind, darf das Arzneimittel bei Kindern und Jugendlichen nicht an­ge­wendet werden.

Art der Anwendung

Sympal injekt 50 mg kann entweder intramuskulär oder in­tra­ve­nös an­ge­wendet werden.

• Intramuskuläre Anwendung:
  Den Inhalt ei­ner Ampulle (2 ml) Sympal injekt 50 mg langsam tief in den Muskel injizieren.

• Intravenöse Anwendung:

  • Intravenöse Infusion: Die ver­dünnte Lö­sung, her­ge­stellt wie im Abschnitt 6.6 beschrieben, ist als langsame in­tra­ve­nöse Infusion über eine Dauer von 10 bis 30 Minuten zu applizieren. Die Lö­sung muss jederzeit vor na­tür­li­chem Tageslicht geschützt werden.

  • Intravenöser Bo­lus: Falls erforderlich, kann der Inhalt ei­ner Ampulle (2 ml) Sympal injekt 50 mg als langsamer in­tra­ve­nö­ser Bo­lus über mindestens 15 Sekunden verabreicht werden.

Hinweise zur Anwendung:

Wenn Sympal injekt 50 mg intramuskulär oder als in­tra­ve­nö­ser Bo­lus gegeben wird, sollte die Lö­sung nach der Entnahme aus der gefärbten Ampulle sofort injiziert werden (siehe auch Abschnitte 6.2 und 6.6).

Für die Anwendung als in­tra­ve­nöse Infusion ist die Lö­sung aseptisch zu verdünnen und vor na­tür­li­chem Tageslicht zu schützen (siehe auch Abschnitte 6.3 und 6.6). Hinweise zur Verdünnung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe Abschnitt 6.6.

Sympal injekt 50 mg darf in folgenden Fällen nicht an­ge­wendet werden:

• bei Patienten mit Über­emp­find­lich­keit ge­gen den Wirkstoff, andere nicht­ste­ro­idale An­alge­ti­ka/Antirheumatika (NSAR) oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Be­stand­tei­le

• bei Patienten, bei denen Stoffe mit ähnlicher Wirkung (z. B. Ace­tyl­sa­li­cyl­säu­re und andere NSAR) Asthmaanfälle, Bronchospasmen, aku­te Rhinitis auslösen oder Nasenpolypen, Urtikaria oder angioneurotische Ödeme verursachen

• bei bekannten fotoallergischen oder fototoxischen Reaktionen während ei­ner Be­handlung mit Ke­to­pro­fen oder Fibraten

• bei Patienten mit gas­tro­in­tes­ti­na­len Blutungen oder Perforation in Verbindung mit ei­ner vorangegangenen NSAR-Be­handlung in der Anamnese

• bei Patienten mit aktiven peptischen Ulzera/gas­tro­in­tes­ti­na­len Blutungen oder bei Patienten mit gas­tro­in­tes­ti­na­len Blutungen, Ulzerationen oder Perforationen in der Anamnese

• bei Patienten mit chronischer Dyspepsie

• bei Patienten mit anderen aktiven Blutungen oder Blu­tungs­störungen

• bei Patienten mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa

• bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz

• bei Patienten mit mä­ßi­ger bis schwerer Niereninsuffizienz (Krea­tinin-Clearance ≤ 59 ml/min)

• bei Patienten mit schwerer Le­berinsuffizienz (Child-Pugh-Wert 10 – 15)

• bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese oder anderen Koagulopathien

• bei Patienten mit schwerer De­hy­dra­ta­tion (hervorgerufen z. B. durch Erbrechen, Durchfall oder unzureichende Flüs­sig­keitsaufnahme)

• während des dritten Schwangerschaftstrimenons und der Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6).

Wegen sei­nes Al­ko­holgehaltes ist die neuraxiale (in­tra­thekale oder epidurale) Anwendung von Sympal injekt 50 mg kon­tra­in­di­ziert.

Vorsichtig anwenden bei Patienten mit Allergien in der Anamnese.

Die gleichzeitige Anwendung von Sympal injekt 50 mg mit anderen NSAR, einschließlich selek­ti­ven Cyclooxygenase-2-Hem­mern, sollte vermieden werden.

Nebenwirkungen kön­nen re­du­ziert werden, indem die nied­rigste wirksame Do­sis über den kür­zes­ten, zur Symptomkontrolle erforderlichen Zeitraum an­ge­wendet wird (siehe Abschnitt 4.2 und gas­tro­in­tes­ti­nale und kardiovaskuläre Risiken weiter unten).

Gastroin­tes­ti­nale Sicherheit

Gastroin­tes­ti­nale Blutungen, Ulzera oder Perforationen, auch mit le­talem Ausgang, wurden unter allen NSAR berichtet. Sie traten mit oder ohne vorherige Warnsymptome bzw. schwerwiegende gas­tro­in­tes­ti­nale Er­eignisse in der Anamnese zu jedem Zeitpunkt der Therapie auf. Wenn bei Patienten, die Sympal injekt 50 mg erhalten, gas­tro­in­tes­ti­nale Blutungen oder Ulzera auftreten, sollte die Be­handlung abgebrochen werden.

Bei hö­he­ren NSAR-Dosen ist das Risiko für gas­tro­in­tes­ti­nale Blutungen, Ulzerationen oder Perforationen bei Patienten mit ei­ner Ulkus-Vorgeschichte – insbesondere wenn Blutungen oder Perforation auftraten (siehe Abschnitt 4.3) – und bei älteren Men­schen erhöht.

Ältere Men­schen: Bei älteren Men­schen kommt es unter NSAR-Therapie häufiger zu unerwünschten Wirkungen, vor allem zu gas­tro­in­tes­ti­na­len Blutungen und Perforationen, auch mit le­talem Ausgang (siehe Abschnitt 4.2). Diese Patienten sollten die Be­handlung mit der nied­rigstmöglichen Do­sis beginnen.

Wie bei allen NSAR sollten vor dem Be­handlungsbeginn mit Dexketoprofen-Tro­me­ta­mol be­ste­hende Ösophagitiden, Gastritiden und/oder peptische Ulzera aus­ge­heilt sein. Patienten mit gas­tro­in­tes­ti­na­len Symptomen oder gas­tro­in­tes­ti­na­len Er­krankungen in der Vorgeschichte sollten in Bezug auf Ver­dau­ungs­störungen, insbesondere gas­tro­in­tes­ti­nale Blutungen, überwacht werden.

NSAR sollten bei Patienten mit gas­tro­in­tes­ti­na­len Er­krankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) in der Vorgeschichte mit Vorsicht an­ge­wendet werden, da sich ihr Zustand verschlimmern kann (siehe Abschnitt 4.8).

Bei diesen Patienten sollte eine Kombinationstherapie mit schützenden Wirk­stof­fen (z. B. Mi­so­pros­tol oder Protonenpumpenhemmern) erwogen werden. Dies gilt auch für Patienten, die gleichzeitig eine Therapie mit nied­rig dosierter Ace­tyl­sa­li­cyl­säu­re benötigen oder andere Arzneimittel, die wahrscheinlich das gas­tro­in­tes­ti­nale Risiko erhöhen (siehe unten und Abschnitt 4.5).

Patienten mit gas­tro­in­tes­ti­na­len Problemen in der Vorgeschichte, insbesondere wenn es ältere Patienten sind, sollten über jegliche ungewöhnliche abdominalen Symptome berichten (insbesondere gas­tro­in­tes­ti­nale Blutungen), besonders zu Be­handlungsbeginn.

Zu Vorsicht sollte Patienten geraten werden, die gleichzeitig Arzneimittel erhalten, die das Risiko von Ulzerationen oder Blutungen erhöhen kön­nen, wie orale Kor­ti­ko­ste­ro­i­de, Antikoagulanzien wie War­farin, selektive Se­ro­to­nin-Wiederaufnahmehemmer oder Throm­bo­zy­ten­ag­gre­ga­ti­ons­hem­mer wie Ace­tyl­sa­li­cyl­säu­re (siehe Abschnitt 4.5).

Renale Sicherheit

Vorsicht ist angezeigt bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion. Bei diesen Patienten kann die Anwendung von NSAR zu ei­ner Verschlechterung der Nierenfunktion, zu Flüs­sig­keitsretention und zu Ödemen führen. Vorsicht ist auch geboten bei Patienten, die Diuretika erhalten oder solchen, die eine Hypo­vo­lä­mie entwickeln kön­nen, da bei ihnen ein erhöhtes Nephrotoxizitätsrisiko be­steht.

Eine aus­reichende Flüs­sig­keitsaufnahme ist während der Be­handlung sicherzustellen, um ei­ner De­hy­dra­ta­tion und ei­ner möglicherweise assoziierten erhöhten Nephrotoxizität vorzubeugen.

Wie alle NSAR kann Dexketoprofen die Plasmaspiegel von Harnstickstoff und Krea­tinin erhöhen. Wie andere Hemmstoffe der Pros­ta­glan­din­syn­the­se kann es Nebenwirkungen im renalen System verursachen, die zu Glomerulonephritis, interstitieller Nephritis, Papillennekrose, nephrotischem Syn­drom und aku­tem Nie­ren­ver­sa­gen führen kön­nen.

Ältere Patienten leiden häufiger unter Beeinträchtigungen der Nierenfunktion (siehe Abschnitt 4.2).

Hepatische Sicherheit

Vorsicht ist angezeigt bei Patienten mit eingeschränkter Le­berfunktion. Wie andere NSAR kann Dexketoprofen eine vorübergehende leichte Erhöhung eini­ger Le­berwerte und einen signifikanten Anstieg der Werte für AST und ALT bewirken. Im Falle ei­nes relevanten Anstiegs dieser Werte muss die Therapie abgebrochen werden.

Ältere Patienten leiden häufiger unter Beeinträchtigungen der Le­berfunktion (siehe Abschnitt 4.2).

Kardiovaskuläre und ze­re­bro­vaskuläre Sicherheit

Eine ange­mes­sene Überwachung und Beratung von Patienten mit Hypertonie und/oder leichter bis mit­tel­schwe­rer Herzinsuffizienz in der Anamnese sind erforderlich. Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit Herzerkrankungen in der Anamnese, insbesondere bei solchen mit früheren Episoden von Herzinsuffizienz, weil bei diesen ein erhöhtes Risiko ei­ner erneuten Herzinsuffizienz be­steht, da Flüs­sig­keitsretention und Ödeme in Verbindung mit NSAR-Therapie berichtet wurden.

Klinische Studien und epidemiologische Daten legen nahe, dass die Anwendung von manchen NSAR (insbesondere in hohen Dosen und bei Langzeitbehandlung) möglicherweise mit ei­nem geringfügig erhöhten Risiko für das Auftreten von ar­te­ri­ellen thrombotischen Er­eignissen (z. B. Herzinfarkt oder Schlaganfall) verbunden ist. Es liegen keine aus­rei­chen­den Daten vor, um ein solches Risiko für Dexketoprofen auszuschließen.

Folglich sollten Patienten mit unkontrolliertem Blut­hoch­druck, Herzinsuffizienz, manifester ischämischer Herzerkrankung, peripherer ar­te­ri­eller Verschlusskrankheit und/oder ze­re­bro­vaskulärer Er­krankung nur nach sorgfältiger Abwägung mit Dexketoprofen behandelt werden. Vergleichbare Abwägungen sollten auch vor Beginn ei­ner länger dauernden Be­handlung von Patienten mit Risikofak­toren für kardiovaskuläre Er­krankungen (z. B. Blut­hoch­druck, Hyper­lipid­ämie, Diabetes mellitus, Rauchen) vorgenommen werden.

Bei mit Dexketoprofen behandelten Patienten wurden Fälle von Kounis-Syn­drom berichtet. Das Kounis-Syn­drom umfasst kardiovaskuläre Symptome infolge ei­ner allergischen Reaktion oder Über­emp­find­lich­keitsreaktion mit ei­ner Verengung der Ko­ro­nar­ar­te­rien und kann potenziell zu ei­nem Myo­kard­infarkt führen.

Alle nicht-selek­ti­ven NSAR kön­nen durch die Hemmung der Pros­ta­glan­din­syn­the­se die Plättchenaggregation hemmen und die Blu­tungs­zeit verlängern. Die gleichzeitige Ver­ab­rei­chung von Dexketoprofen und pro­phy­laktischen Dosen von nied­rig molekularem He­pa­rin in der postoperativen Phase wurde in kontrollierten klinischen Studien untersucht. Dabei wurde keine Wirkung auf die Koagulationsparameter be­ob­ach­tet. Trotzdem sollten Patienten, die eine die Blut­ge­rin­nung hemmende Therapie erhalten, wie War­farin oder andere Cumarine oder He­pa­rin, sorgfältig überwacht werden, wenn bei ihnen Dexketoprofen an­ge­wendet wird (siehe Abschnitt 4.5).

Ältere Patienten leiden häufiger unter Beeinträchtigungen der Herz-Kreislauffunktion (siehe Abschnitt 4.2).

Hautreaktionen

Im Zusammenhang mit der Anwendung von NSAR wurde sehr selten über schwere Hautreaktionen (einige mit le­talem Ausgang) berichtet, einschließlich exfoliativer Dermatitis, Stevens-Johnson-Syn­drom und toxischer epidermaler Nekrolyse (siehe Abschnitt 4.8). Dem höchsten Risiko für diese Nebenwirkungen scheinen Patienten zu Be­handlungsbeginn ausgesetzt zu sein; die Reaktion trat in den meisten Fällen erstmals innerhalb des ersten Be­handlungsmonats auf. Sympal injekt 50 mg sollte beim ersten Auftreten von Haut­aus­schlag, Schleimhautläsionen oder anderen Zeichen ei­ner Über­emp­find­lich­keit abgesetzt werden.

Mas­kie­rung der Symptome der zugrunde liegenden Infektionen

Dexketoprofen kann Infektionssymptome maskieren, was zu ei­nem verspäteten Einleiten ei­ner geeigneten Be­handlung und damit zur Verschlechterung der Infektion führen kann. Dies wurde bei bakteriellen, ambulant erworbenen Pneumonien und bakteriell verursachten Kom­plikationen bei Varizellen be­ob­ach­tet. Wenn dieses Arzneimittel zur Be­handlung von Schmerzen im Zusammenhang mit ei­ner Infektion verabreicht wird, wird eine Überwachung der Infektion empfohlen. Ambulant behandelte Patienten sollten einen Arzt konsultieren, falls die Symptome anhalten oder sich verschlimmern.

In Ausnahmefällen kön­nen schwere Haut- und Weich­teil­in­fek­ti­on­en durch Varizellen verursacht werden. Es kann bislang nicht ausgeschlossen werden, dass NSAR eine Rolle bei der Verschlechterung dieser Infektionen spielen. Daher wird empfohlen, Sympal injekt 50 mg bei ei­ner Varizellen-Infektion nicht anzuwenden.

Weitere Informationen

Besondere Vorsicht ist geboten bei Patienten mit

• ei­ner angeborenen Störung des Por­phy­rin­stoff­wech­sels (z. B. aku­te intermittierende Porphyrie)

• De­hy­dra­ta­tion

• direkt nach ei­nem größeren operativen Eingriff

Wenn von ärztlicher Seite eine Langzeittherapie mit Dexketoprofen als notwendig erachtet wird, sollten regelmäßig sowohl Le­ber- und Nierenfunktion als auch das Blutbild überprüft werden.

Schwere aku­te Über­emp­find­lich­keitsreaktionen (z. B. ana­phy­laktischer Schock) sind in sehr seltenen Fällen be­ob­ach­tet worden. Die Be­handlung muss unterbrochen werden, wenn erste Anzeichen ei­ner schweren Über­emp­find­lich­keitsreaktion nach ei­ner Anwendung von Sympal injekt 50 mg auftreten. Abhängig von den Symptomen müssen me­di­zinisch notwendige Schritte durch me­di­zi­ni­sches Fachpersonal eingeleitet werden.

Asthma-Patienten mit chronischem Schnupfen, chronischer Sinusitis und/oder Nasenpolypen haben ein hö­he­res Allergierisiko ge­genüber Ace­tyl­sa­li­cyl­säu­re und/oder NSAR als der Rest der Bevölkerung. Die Anwendung dieses Arzneimittels kann Asthmaanfälle oder Bronchospasmen verursachen, insbesondere bei Patienten, die allergisch ge­gen Ace­tyl­sa­li­cyl­säu­re oder NSAR sind (siehe Abschnitt 4.3).

Sympal injekt 50 mg sollte mit Vorsicht an­ge­wendet werden bei Patienten mit Blutbildungsstörungen, systemischem Lupus erythematodes oder Mischkollagenosen.

In Einzelfällen ist im zeitlichen Zusammenhang mit der Anwendung von NSAR eine Verschlechterung von Weich­teil­in­fek­ti­on­en beschrieben worden. Daher sollte der Patient angewiesen werden, unverzüglich einen Arzt aufzusuchen, wenn während der Therapie Symptome ei­ner bakteriellen Infektion neu auftreten oder sich verschlimmern.

Dieses Arzneimittel enthält bis zu 200 mg Al­ko­hol (Etha­nol) pro 2-ml-Ampulle ent­sprechend 3 mg/kg/Do­sis (10 % w/v). Die Men­ge in ei­ner Ampulle (2 ml) dieses Arzneimittels ent­spricht 5 ml Bier oder 2 ml Wein.

Die geringe Al­ko­holmenge in diesem Arzneimittel hat keine wahrnehmbaren Auswirkungen.

Dieses Arzneimittel enthält weni­ger als 1 mmol Na­tri­um (23 mg) pro Ampulle, d. h. es ist nahezu Na­tri­um-frei.

Kinder und Jugendliche

Die Sicherheit ei­ner Anwendung bei Kindern und Jugendlichen ist nicht erwiesen.

Die folgenden Wechselwirkungen gelten allgemein für nicht­ste­ro­idale An­alge­ti­ka/Antirheumatika (NSAR):

Nicht zu empfehlende Kombinationen:

• Andere NSAR (einschließlich selektiver Cyclooxygenase-2-Hem­mer) und hohe Salicylat-Dosen (≥ 3 g/Tag): Die gleichzeitige Ver­ab­rei­chung verschiedener NSAR kann durch einen synergistischen Effekt das Risiko für gas­tro­in­tes­ti­nale Ulzera und Blutungen erhöhen.

• Antikoagulanzien: NSAR kön­nen die Wirkung von Antikoagulanzien wie War­farin durch die hohe Plasmaeiweißbindung von Dexketoprofen, Hemmung der Plättchenfunktion und Schädigung der gas­tro­duo­de­na­len Mukosa verstärken (siehe Abschnitt 4.4). Wenn die Kombination zwingend erforderlich ist, sollte eine engmaschige klinische Beobachtung und Kontrollen der Laborwerte durchgeführt werden.

• He­pa­rine: Erhöhtes Blu­tungs­ri­si­ko (durch Hemmung der Plättchenfunktion und Schädigung der gas­tro­duo­de­na­len Mukosa). Wenn die Kombination zwingend erforderlich ist, sollte eine engmaschige klinische Beobachtung und Kontrollen der Laborwerte durchgeführt werden.

• Kor­ti­ko­ste­ro­i­de: Es be­steht ein erhöhtes Risiko für gas­tro­in­tes­ti­nale Ulzerationen oder Blutungen (siehe Abschnitt 4.4).

• Li­thi­um (beschrieben für verschiedene NSAR): NSAR erhöhen die Li­thi­umspiegel im Blut, die toxische Werte erreichen kön­nen (verminderte renale Li­thi­umausscheidung). Dieser Parameter muss daher zu Beginn der Be­handlung, bei Dosis­an­pas­sung und bei Beendigung der Be­handlung mit Dexketoprofen kontrolliert werden.

• Me­tho­tre­xat bei Anwendung hoher Dosen von 15 mg/Woche und mehr: Erhöhte hämatologische Toxizität von Me­tho­tre­xat durch eine Verminderung sei­ner renalen Elimination durch Antiphlogistika im Allgemeinen.

• Hydantoine und Sul­fon­amide: Die toxischen Wirkungen dieser Stoffe kön­nen verstärkt werden.

Kombinationen, die eine vorsichtige Anwendung erfordern:

• Diuretika, ACE-Hem­mer, Ami­noglykosid-Antibiotika und Angiotensin-II-Antagonisten: Dexketoprofen kann die Wirkung von Diuretika und anderen Antihypertensiva vermindern. Die gemeinsame Gabe von Cyclooxygenase-Hemm­stof­fen und ACE-Hem­mern, Angiotensin-II-Antagonisten oder Ami­noglykosid-Antibiotika kann bei einigen Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion (z. B. de­hy­drierte Patienten oder ältere Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion) dazu führen, dass sich die Nierenfunktion weiter verschlechtert. Dieser Effekt ist in der Regel reversibel. Im Falle ei­ner gemeinsamen Ve­rordnung von Dexketoprofen und ei­nem Diuretikum darf der Patient nicht hypovolämisch sein, und die Nierenfunktion ist zu Beginn der Be­handlung zu überwachen (siehe Abschnitt 4.4 „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“).

• Me­tho­tre­xat bei der Anwendung geringer Dosen von weni­ger als 15 mg/Woche: Erhöhte hämatologische Toxizität von Me­tho­tre­xat durch eine Verminderung sei­ner renalen Elimination durch Antiphlogistika im Allgemeinen. Wöchentliche Kontrolle des Blutbildes während der ersten Wochen der Kombinationstherapie. Intensivere Überwachung bei Vorliegen von auch leichten Nie­ren­funk­ti­ons­stö­run­gen und bei älteren Patienten.

• Pen­to­xi­fyl­lin: Erhöhtes Blu­tungs­ri­si­ko. Verstärkte klinische Überwachung und häufigere Überprüfung der Blu­tungs­zeit.

• Zi­do­vu­din: Eine Woche nach Beginn der NSAR-Be­handlung kann eine schwere An­ämie durch toxische Wirkung des Zi­do­vu­dins auf die Erythropoese auftreten. Daher ist eine Kontrolle des kompletten Blutbildes und des Retikulozytenwertes 1 – 2 Wochen nach Beginn der NSAR-Be­handlung notwendig.

• Sul­fo­nyl­harn­stoffe: NSAR kön­nen die blutzuckersenkende Wirkung von Sul­fo­nyl­harn­stoffen erhöhen, indem sie diese aus der Plasmaeiweißbindung verdrängen.

Kombinationen, die berücksichtigt werden müssen:

• Betarezeptorenblocker: Die Be­handlung mit NSAR kann durch Hemmung der Pros­ta­glan­din­syn­the­se die antihypertensive Wirkung vermindern.

• Ci­clo­spo­rin und Ta­cro­li­mus: Durch Beeinflussung renaler Pros­ta­glan­din-Wirkungen kann die Nephrotoxizität verstärkt werden. Während der Kombinationstherapie ist die Nierenfunktion zu überwachen.

• Thrombolytika: Erhöhtes Blu­tungs­ri­si­ko.

• Throm­bo­zy­ten­ag­gre­ga­ti­ons­hem­mer und selektive Se­ro­to­nin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI): Erhöhtes Risiko für gas­tro­in­tes­ti­nale Blutungen (siehe Abschnitt 4.4).

• Pro­be­ne­cid: Die Plasmakon­zentration von Dexketoprofen kann ansteigen. Diese Wechselwirkung kann auf eine Hemmung der renalen tubulären Se­kre­tion und der Glucuronidierung zurückgeführt werden und erfordert eine Anpassung der Dexketoprofen-Do­sis.

• Herzglykoside: NSAR kön­nen den Plasmaspiegel der Herzglykoside erhöhen.

• Mi­fe­pris­ton: Es be­steht das theoretische Risiko, dass Pros­ta­glan­din-Synthesehemmer die Wirkung von Mi­fe­pris­ton verändern kön­nen. Begrenzte Hinweise deuten darauf hin, dass die Anwendung von NSAR am Tag der Pros­ta­glan­dingabe weder die Wirkung von Mi­fe­pris­ton oder des Pros­ta­glan­dins im Hinblick auf Zervixreifung oder Uteruskontraktilität noch die klinische Wirk­samkeit des medikamentösen Schwan­ger­schafts­ab­bruchs beeinflusst.

• Chinolon-Antibiotika: Tierexperimentelle Daten weisen darauf hin, dass hohe Dosen von Chinolonen in Kombination mit NSAR das Risiko für das Auftreten von Krämpfen erhöhen.

• Tenofovir: Die gemeinsame Anwendung mit NSAR kann Harnstoff-Stick­stoff- und Krea­tinin-Laborparameter erhöhen. Um eine mögliche gemeinsame Beeinflussung der Nierenfunktion gering zu halten, muss die Nierenfunktion überwacht werden.

• De­fe­ra­si­rox: Die gemeinsame Anwendung mit NSAR kann das Risiko für gas­tro­in­tes­ti­nale Toxizität erhöhen. Engmaschige klinische Überwachung ist erforderlich, wenn De­fe­ra­si­rox mit diesen Sub­stan­zen kombiniert wird.

• Pe­me­tre­xed: Durch gemeinsame Anwendung mit NSAR kann die Elimination von Pe­me­tre­xed vermindert werden. Daher ist Vorsicht angezeigt, wenn hö­he­re NSAR-Dosen an­ge­wendet werden. Bei Patienten mit leichter bis mä­ßi­ger Nie­ren­funk­ti­ons­stö­rung (Krea­tinin-Clearance 45 bis 79 ml/min) muss die Anwendung von NSAR in der Zeit von 2 Tagen vor bis 2 Tagen nach Pe­me­tre­xed-Anwendung vermieden werden.

Sympal injekt 50 mg ist während des dritten Schwangerschaftstrimenons und während der Stillzeit kon­tra­in­di­ziert (siehe Abschnitt 4.3).

Schwangerschaft

Die Hemmung der Pros­ta­glan­din­syn­the­se kann die Schwangerschaft und/oder die em­bryo-fe­tale Entwicklung negativ beeinflussen. Daten aus epidemiologischen Studien weisen auf ein erhöhtes Risiko für Fehlgeburten sowie kardiale Missbildungen und Gas­tro­schi­sis nach der Anwendung ei­nes Pros­ta­glan­din-Synthesehemmers in der Frühschwangerschaft hin. Das absolute Risiko für kardiovaskuläre Missbildungen war von weni­ger als 1 % auf et­wa 1,5 % erhöht. Es wird angenommen, dass das Risiko mit der Do­sis und der Dauer der Therapie steigt.

Bei Tieren wurde nachgewiesen, dass die Gabe ei­nes Pros­ta­glan­din-Synthesehemmers zu erhöhtem prä- und postimplantativem Verlust und zu em­bryo-fe­taler Letalität führt. Ferner wurden erhöhte Inzidenzen verschiedener Missbildungen, einschließlich kardiovaskulärer Missbildungen, bei Tieren berichtet, die während der Phase der Organogenese einen Pros­ta­glan­din-Synthesehemmer erhielten. Nichtsdestotrotz haben Studien an Tieren keine Reproduktionstoxizität von Dexketoprofen gezeigt (siehe Abschnitt 5.3).

Ab der 20. Schwangerschaftswoche kann die Anwendung von Dexketoprofen ein durch eine fötale Nie­ren­funk­ti­ons­stö­rung ausgelöstes Oligohydram­nion verursachen. Dies kann kurz nach Beginn der Be­handlung auftreten und ist in der Regel nach Absetzen der Be­handlung reversibel. Zusätzlich wurden Fälle berichtet, bei denen nach der Be­handlung im zweiten Schwangerschaftstrimenon eine Verengung des Ductus arteriosus auftrat, wobei sich diese in den meisten Fällen nach dem Absetzen der Be­handlung zurückgebildet hat. Somit sollte Dexketoprofen während des ersten und zweiten Schwangerschaftstrimenons nicht gegeben werden, es sei denn, dies ist unbedingt notwendig. Wenn Dexketoprofen bei ei­ner Frau an­ge­wendet wird, die versucht, schwanger zu werden oder sich im ersten und zweiten Schwangerschaftstrimenon befindet, sollte die Do­sis so gering wie möglich und die Be­hand­lungs­dauer so kurz wie möglich gehalten werden. Nach ei­ner mehrtägigen Anwendung von Dexketoprofen ab der 20. Schwangerschaftswoche sollte eine pränatale Überwachung hinsichtlich ei­nes Oligohydram­nions und ei­ner Verengung des Ductus arteriosus in Betracht gezogen werden. Dexketoprofen sollte abgesetzt werden, wenn ein Oligohydram­nion oder eine Verengung des Ductus arteriosus festgestellt wird.

Während des dritten Schwangerschaftstrimenons kön­nen alle Pros­ta­glan­din-Synthesehemmer

• den Fötus folgenden Risiken aussetzen:

  • kardiopulmonale Toxizität (vorzeitige Verengung/vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus und pulmonale Hypertonie);

  • Nie­ren­funk­ti­ons­stö­rung (siehe oben);

• die Mutter und das Neugeborene am Ende der Schwangerschaft folgenden Risiken aussetzen:

  • mögliche Verlängerung der Blu­tungs­zeit, ein throm­bo­zy­ten­ag­gre­ga­ti­ons­hem­men­der Effekt, der auch bei sehr geringen Dosen auftreten kann;

  • Hemmung der Uteruskontraktionen, die zu verzögerten Wehen oder ei­nem verlängerten Geburtsvor­gang führen kann.

Stillzeit

Es ist nicht bekannt, ob Dexketoprofen beim Men­schen mit der Muttermilch ausgeschieden wird. Sympal ist in der Stillzeit kon­tra­in­di­ziert (siehe Abschnitt 4.3).

Fertilität

Die Anwendung von Sympal kann, wie die Anwendung anderer NSAR, die weibliche Fertilität beeinträchtigen und wird daher bei Frauen, die schwanger werden möchten, nicht empfohlen. Bei Frauen, die Schwierigkeiten haben, schwanger zu werden oder bei denen Untersuchungen zur Infertilität durchgeführt werden, sollte das Absetzen von Dexketoprofen in Betracht gezogen werden.

Sympal injekt 50 mg kann Nebenwirkungen wie Schwindel, Seh­stö­run­gen oder Schläfrigkeit verursachen. In diesen Fällen kön­nen die Reaktionsfähigkeit, die Fä­higkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr und die Fä­higkeit zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt sein.

Die in klinischen Studien be­ob­ach­teten unerwünschten Er­eignisse, bei denen zumindest der Verdacht ei­nes Zusammenhangs mit der paren­te­ra­len Gabe von Dexketoprofen-Tro­me­ta­mol bestand, sowie Nebenwirkungen, die nach der Markteinführung von Sympal injekt 50 mg gemeldet wurden, sind, geordnet nach Organsystemklassen und Häufigkeit, nachstehend tabellarisch aufgeführt:

Die am häufigsten be­ob­ach­teten Nebenwirkungen betreffen den Verdauungstrakt. Peptische Ulzera, Perforationen oder gas­tro­in­tes­ti­nale Blutungen, die manchmal tödlich verlaufen, besonders bei älteren Patienten, können auftreten (siehe Abschnitt 4.4). Nach Anwendung sind Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Flatulenz, Obstipation, Dyspepsie, Abdominalschmerz, Melaena, Hämatemesis, Mundulzeration und die Verschlimmerung ei­ner Colitis ulcerosa und ei­nes Morbus Crohn (siehe Abschnitt 4.4 „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“) berichtet worden. Weni­ger häufig wurde eine Gas­tri­tis be­ob­ach­tet.

Im Zusammenhang mit ei­ner NSAR-Therapie wurde über Ödeme, Hypertonie und Herzinsuffizienz berichtet.

Wie bei anderen NSAR können die folgenden Nebenwirkungen auftreten: Aseptische Meningitis, die insbesondere bei Patienten mit systemischem Lupus erythematodes oder Mischkollagenosen vorkommen kann; hämatologische Reaktionen (Purpura, aplas­ti­sche und hämolytische Anämie, selten Agra­nu­lo­zy­to­se und Knochenmarkshypoplasie).

Sehr selten bullöse Hautreaktionen, wie Stevens-Johnson-Syn­drom und toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syn­drom).

Klinische Studien und epidemiologische Daten legen nahe, dass die Anwendung von manchen NSAR (insbesondere in hohen Dosen und bei Langzeitbehandlung) möglicherweise mit ei­nem geringfügig erhöhten Risiko für das Auftreten von ar­te­ri­ellen thrombotischen Er­eignissen (z. B. Herzinfarkt oder Schlaganfall) verbunden ist (siehe Abschnitt 4.4).

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall ei­ner Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen.

Die Symptome ei­ner Überdosierung sind nicht bekannt. Bei vergleichbaren Arzneimitteln traten gas­tro­in­tes­ti­nale Störungen (Erbrechen, Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen) und neurologische Störungen (Schläfrigkeit, Schwindel, Des­ori­en­tierung, Kopf­schmerzen) auf.

Im Falle ei­ner versehentlichen oder beabsichtigten Überdosierung sollte eine sofortige, der klinischen Verfassung des Patienten ent­sprechende, symptomatische Therapie eingeleitet werden.

Dexketoprofen-Tro­me­ta­mol kann durch Dialyse entfernt werden.

Pharmakotherapeutische Grup­pe: Propionsäurederivate; ATC-Code: M01AE17

Dexketoprofen-Tro­me­ta­mol ist das Tro­me­ta­mol­salz der S-(+)-2-(3-Benzoylphenyl)propionsäure, ein analgetisch, antiphlogistisch und antipyretisch wirkender Stoff, der zur Arzneimittelgruppe der nicht­ste­ro­ida­len An­alge­ti­ka/Antirheumatika (M01AE) gehört.

Wirkmechanismus

Der Wirkmechanismus der nicht­ste­ro­ida­len An­alge­ti­ka/Antirheumatika beruht auf der Verminderung der Pros­ta­glan­din­syn­the­se durch Hemmung des Cyclooxygenase-Systems. Im Speziellen wird die enzymatische Überführung der Arachidonsäure in zyklische Endoperoxide, PGG₂ und PGH₂ gehemmt, welche die Vorstufen für die Pros­ta­glan­dine PGE₁, PGE₂, PGF_2α und PGD₂, sowie Prostazyklin (PGI₂) und Thromboxane (TxA₂ und TxB₂) sind. Außerdem kann die Pros­ta­glan­din­syn­the­sehemmung andere Entzündungsmediatoren, beispielsweise die Kinine, beeinflussen und auf diese Weise indirekt die Hauptwirkung additiv ergänzen.

Pharmakodynamische Wirkungen

Bei Tieren und Men­schen wurde gezeigt, dass Dexketoprofen die Cyclooxygenase-Isoenzyme COX-1 und COX-2 hemmt.

Klinische Wirk­samkeit und Sicherheit

Klinische Studien an ver­schie­de­nen Schmerzmodellen zeigten, dass Dexketoprofen eine effektive analgetische Wirkung besitzt.

Die analgetische Wirk­samkeit von intramuskulär und in­tra­ve­nös verabreichtem Dexketoprofen bei mäßigen bis starken Schmerzen wurde sowohl an ver­schie­de­nen chirurgischen Schmerzmodellen (orthopädische und gynäkologisch/abdominale Eingriffe) als auch bei Schmerzen des Bewegungsapparates (Modell der aku­ten Rü­cken­schmerzen) und bei Nierenkolik untersucht.

In den durchgeführten Studien trat die analgetische Wirkung schnell ein und der stärkste analgetische Effekt war innerhalb von 45 Minuten zu beobachten. Die Dauer der analgetischen Wirkung nach der Gabe von 50 mg Dexketoprofen beträgt im Allgemeinen 8 Stunden.

Klinische Studien zur postoperativen Schmerztherapie haben gezeigt, dass Sympal injekt 50 mg, wenn es in Kombination mit Opi­o­iden gegeben wird, den Opioidbedarf signifikant re­du­ziert. In postoperativen Schmerzstudien, bei denen die Patienten Mor­phin über eine PCA-Pumpe erhielten, benötigten die mit Dexketoprofen behandelten Patienten signifikant weni­ger Mor­phin (30 – 45 % weni­ger) als die Patienten in der Placebogruppe.

Resorption

Nach intramuskulärer Gabe von Dexketoprofen-Tro­me­ta­mol beim Men­schen wird C_max nach durchschnittlich 20 Minuten (10 – 45 min) erreicht. Für Einzeldosen von 25 bis 50 mg ist die Fläche unter der Kurve (AUC) dosisproportional sowohl für die intramuskuläre und als auch die in­tra­ve­nöse Ver­ab­rei­chung.

Verteilung

Wie bei anderen Stoffen mit ei­ner hohen Plasmaeiweißbindung (99 %) liegt das mittlere Verteilungsvolumen unter 0,25 l/kg. Die Verteilungshalbwertszeit für Dexketoprofen beträgt 0,35 Stunden und die Eliminationshalbwertszeit zwischen 1 und 2,7 Stunden.

In pharmakokinetischen Studien mit mehr­facher Ver­ab­rei­chung wurde gezeigt, dass C_max und AUC nach der letzten intramuskulären oder in­tra­ve­nösen Ver­ab­rei­chung sich nicht von denen unterschieden, die nach ei­ner Einzeldosis be­ob­ach­tet wurden. Dies weist darauf hin, dass keine Wirkstoffakkumulation stattfindet.

Biotransformation und Elimination

Nach Ver­ab­rei­chung von Dexketoprofen-Tro­me­ta­mol wird im Harn nur das S-(+)-Enantiomer gefunden, woraus geschlossen werden kann, dass beim Men­schen keine Inversion in das R-(−)-Enantiomer erfolgt.

Die Elimination von Dexketoprofen erfolgt haupt­säch­lich durch Glucuronidierung und anschließende renale Ausscheidung.

Ältere Men­schen

Bei gesunden älteren Probanden (≥ 65 Jahre) war die Substanzbelastung nach oraler Einmal- und Mehrfachdosierung signifikant höher als bei jungen Probanden (bis zu 55 %). Allerdings gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede bei C_max und t_max. Die mittlere Eliminationshalbwertszeit war nach einmaliger und wiederholter Do­sis verlängert (bis zu 48 %) und die scheinbare Gesamtkörper-Clearance war re­du­ziert.

Basierend auf den kon­ven­tio­nel­len Studien zur Sicherheitspharmakologie, Genotoxizität und Immunpharmakologie lassen die präklinischen Daten keine besonderen Gefahren für den Men­schen erkennen. Studien zur chronischen Toxizität bei Mäusen und Affen ergaben für die höchste Do­sis, bei der keine Nebenwirkungen auftraten (No Observed Adverse Effect Level, NOAEL), einen Wert, der doppelt so hoch war wie die empfohlene maximale Do­sis für Men­schen. Beim Affen wurden als Hauptnebenwirkungen nach Ver­ab­rei­chung hö­he­rer Dosen Blut in den Fäzes, verringerte Gewichtszunahme und, bei der höchsten Do­sis, erosive gas­tro­in­tes­ti­nale Läsionen be­ob­ach­tet. Diese Effekte traten bei Dosen auf, die ei­ner 14- bis 18‑fach hö­he­ren Exposition als der empfohlenen maximalen Do­sis für Men­schen ent­sprechen.

Es liegen keine tierexperimentellen Studien in Bezug auf ein kanzerogenes Potenzial vor.

Wie für die gesamte pharmakologische Klasse der NSAR bekannt, kann auch Dexketoprofen in Tiermodellen Ver­än­de­run­gen der em­bryo-fe­talen Überlebensrate hervorrufen, sowohl indirekt über die gas­tro­in­tes­ti­nale Toxizität bei den trächtigen Muttertieren, als auch direkt durch Wirkung auf die Entwicklung des Fetus.

Etha­nol (96 %)
Na­tri­um­chlo­rid
Na­tri­um­hy­dro­xid (zur pH-Wert-Einstellung)
Was­ser für In­jek­tions­zwecke

Sympal injekt 50 mg darf nicht in kleinen Volumina (z. B. in ei­ner Spritze) mit Lö­sungen von Do­pa­min, Pro­metha­zin, Pentazocin, Pe­thi­din oder Hy­dro­xy­zin gemischt werden, da dies zu ei­nem Niederschlag in der Lö­sung führt.

Nach Anweisung in Abschnitt 6.6 her­ge­stellte Infusionslösungen mit Dexketoprofen dürfen nicht mit Pro­metha­zin und Pentazocin gemischt werden.

Dieses Arzneimittel darf nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden, ausgenommen mit den im Abschnitt 6.6 genannten.

4 Jahre

Nach dem Verdünnen gemäß den Anweisungen im Abschnitt 6.6 hat sich die ver­dünnte Lö­sung bei ei­ner Lagerung bei 25 °C als chemisch stabil über 24 Stunden erwiesen, vorausgesetzt, sie wird aus­reichend vor na­tür­li­chem Tageslicht geschützt.

Aus mikrobiologischer Sicht sollte die ver­dünnte Lö­sung unverzüglich an­ge­wendet werden. Wird sie nicht unverzüglich an­ge­wendet, ist der Anwender für Zeiten und Bedingungen der Lagerung vor und während der Anwendung selbst verantwortlich. Sie sollte nor­mal­erweise nicht länger als 24 Stunden bei 2 – 8 °C gelagert werden, es sei denn, die Verdünnung erfolgte unter kontrollierten und validierten aseptischen Bedingungen.

Die Ampullen im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.

Aufbewahrungsbedingungen nach Verdünnung des Arzneimittels, siehe Abschnitt 6.3.

Gefärbte Typ-I-Glas-Ampullen mit 2 ml In­jektions-/Infusionslösung.

Pa­ckung mit 1 Ampulle
Pa­ckung mit 5 Ampullen
Pa­ckung mit 10 Ampullen
Klinikpackung mit 50 (5 × 10) Ampullen

Es werden möglicherweise nicht alle Pa­ckungs­grö­ßen in den Verkehr gebracht.

Sympal injekt 50 mg ist in kleinen Volumina (z. B. in ei­ner Spritze) mischbar mit In­jektionslösungen von He­pa­rin, Li­do­cain, Mor­phin und Theo­phyl­lin.

Für die Anwendung als in­tra­ve­nöse Infusion wird der Inhalt ei­ner Ampulle (2 ml) Sympal injekt 50 mg mit 30 bis 100 ml ei­ner Kochsalz-, Glu­ko­se- oder Ringer-Laktat-Lö­sung ver­dünnt. Die Lö­sung sollte unter aseptischen Bedingungen ver­dünnt und vor na­tür­li­chem Tageslicht geschützt werden (siehe auch Abschnitt 6.3). Die ver­dünnte Lö­sung muss klar sein.

Sympal injekt 50 mg In­jektionslösung, ver­dünnt mit 100 ml isotonischer Na­tri­um­chlo­ridlösung oder Glu­co­selösung, hat sich als kompatibel mit den folgenden Arzneimitteln erwiesen: Do­pa­min, He­pa­rin, Hy­dro­xy­zin, Li­do­cain, Mor­phin, Pe­thi­din und Theo­phyl­lin.

Der Wirkstoff wird nicht absorbiert, wenn ver­dünnte Lö­sungen von Sympal injekt 50 mg in Plastikbehältnissen oder Ap­pli­kationshilfen aus Ethy­len­vi­nyl­ace­tat (EVA), Cel­lu­lo­sepro­pio­nat (CP), Poly­ethy­len nied­ri­ger Dich­te (LDPE) und Poly­vi­nyl­chlo­rid (PVC) aufbewahrt wird.

Sympal injekt 50 mg ist zur einmaligen Anwendung bestimmt; Reste sind zu verwerfen. Vor der Anwendung sollte die Lö­sung in Augenschein genommen werden, um sicher zu gehen, dass sie klar und farblos ist. Bei Vorhandensein von Schwebstoffen sollte die Lö­sung nicht verwendet werden.

Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist ent­sprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigen.