Baclofen Sintetica Intrathekal 0,05 mg/ml Injektionslösung

Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal wird an­ge­wendet zur Be­handlung schwerer chronischer Spastizität nach Verletzungen, bei Multipler Sklerose oder anderen Er­krankungen des Rückenmarks, die mit oralem Ba­clo­fen oder anderen oralen Antispastika nicht erfolgreich behandelt werden kön­nen und/oder wenn wirksame orale Dosen unzumutbare Nebenwirkungen hervorrufen.

Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal ist wirksam bei erwachsenen Patienten mit schwerer chronischer Spastizität ze­re­bra­ler Genese, beispielsweise infolge ei­ner Ze­re­bral­pa­re­se, ei­nes Hirntraumas oder ei­nes ze­re­bro­vaskulären Insults; die klinischen Er­fahrungen sind jedoch begrenzt.

Kinder und Jugendliche
Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal wird bei Kindern von 4 bis <18 Jahren mit schwerer chronischer ze­re­bra­ler oder spi­naler Spastik (durch Verletzung, Multiple Sklerose oder andere Rückenmarkserkrankungen) mit fehlendem Ansprechen oder nicht akzeptablen Nebenwirkungen bei wirksamen Dosierungen oral eingenommener Antispastika (einschließlich oral verabreichtem Ba­clo­fen) an­ge­wendet.

Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal ist für die Gabe als Einzelbolus-Testdosis (über Spinalkatheter oder Lumbalpunktion) sowie, bei chronischer Be­handlung, für die Gabe über implantierbare Dosierungspumpen, die für eine kontinuierliche Ver­ab­rei­chung von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal unmittelbar in den Intrathekalraum geeignet sind (EU-zertifizierte Pumpen), vorgesehen. Die Festlegung des optimalen Do­sisschemas erfordert, dass zunächst jeder Patient eine anfängliche Screeningphase durchläuft, in der er mit ei­ner Bo­lusdosis behandelt wird, gefolgt von ei­ner Phase mit sehr vorsichtiger Do­sistitrierung, bevor mit der Erhaltungstherapie begonnen wird. Eine in­tra­thekale Darreichung von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal über ein implantierbares Dosierungssystem sollte nur durch Ärzte mit den erforderlichen Kenntnissen und der ent­sprechenden Er­fahrung in diesem Bereich erfolgen. Spezifische Anweisungen für die Implantation, Programmierung und/oder Befüllung der implantierten Pumpe sind von den Herstellern solcher Pumpen erhältlich und müssen streng befolgt werden.

Die Wirk­samkeit von Ba­clo­fen Intrathekal wurde in kontrollierten ran­do­mi­sier­ten Studien nachgewiesen, unter Verwendung ei­nes zertifizierten Infusionssystems. Dabei handelt es sich um ein implantierbares Ver­ab­rei­chungssystem mit ei­nem nachfüllbaren Reservoir, das subkutan - in der Regel in die Bauchdecke - implantiert wird. Das Gerät ist mit ei­nem in­tra­thekalen Katheter verbunden, der ebenfalls subkutan in den Subarachnoidalraum verläuft.
Vor der Ver­ab­rei­chung von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal sollte bei Patienten mit posttrau­matischer Spastizität eine Myelographie des Subarachnoidalraums durchgeführt werden. Bei radiologischen Anzeichen ei­ner Arachnoiditis sollte die Be­handlung mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal nicht begonnen werden.

Dosierung
Aufgrund der stark variierenden interindividuellen Emp­find­lichkeit ge­genüber Ba­clo­fen sollte die optimale Dosierung für die Be­handlung ei­nes jeden Patienten nach ei­nem festgelegten Protokoll in drei Phasen ermittelt werden:

• Testphase: erste Auswahl mit Hil­fe der in­tra­thekalen Bo­lustechnik (Testdosis),

• Ti­trationsphase: Festlegung der Do­sis,

• Erhaltungsphase.

Testphase
Vor Beginn der in­tra­thekalen Dauerinfusion von Ba­clo­fen muss der Patient in ei­ner anfänglichen Testphase ein positives Ansprechen auf die in­tra­thekale Ver­ab­rei­chung ei­ner Testdosis zeigen. In der Regel wird die Testdosis als Bo­lus­in­jektion mittels Lumbalpunktion oder über einen in­tra­thekalen Katheter verabreicht, um eine Reaktion hervorzurufen. Vor Beginn der Testphase sollten die Patienten infektionsfrei sein, da eine systemische Infektion die Beurteilung des Ansprechens beeinträchtigen kann. Die übliche Testdosis beträgt initial 25 oder 50 Mi­kro­gramm und wird in mindestens 24-stündigen Abständen um je­weils 25 Mi­kro­gramm erhöht, solange bis eine 4- bis 8-stündige Reaktion zu beobachten ist. . Die Do­sis muss durch Barbotage im Verlauf von mindestens 1 Minute verabreicht werden.
Für diese Testphase stehen nied­rig dosierte Ampullen (0,05 mg/ml ent­sprechend 50 Mi­kro­gramm/ml) zur Verfügung.
Während der In­jektion der ersten Do­sis muss eine intensivme­di­zinische Ausstattung unmittelbar verfügbar sein.
Der Patient muss eine signifikante Verminderung des Muskeltonus und/oder der Häufigkeit bzw. des Schweregrads von Spasmen aufweisen, damit seine Reaktion als Ansprechen auf die Be­handlung gewertet werden kann.
Die Emp­find­lichkeit ge­genüber in­tra­thekal verabreichtem Ba­clo­fen ist sehr unterschiedlich. Bei ei­nem erwachsenen Patienten wurden nach ei­ner einzelnen Testdosis von 25 Mi­kro­gramm Anzeichen ei­ner schweren Überdosierung (Koma) be­ob­ach­tet.

Patienten, die auf eine Testdosis von 100 Mi­kro­gramm nicht ansprechen, dürfen keine wei­te­re Do­sis erhalten und sind für eine kontinuierliche in­tra­thekale Infusion nicht geeignet.
Während dieser Phase sind die respiratorischen und kardiovaskulären Funktionen sorgfältig zu überwachen. Dies gilt besonders für Patienten mit Herz‑Lungen‑Krankheiten und Schwäche der Atemmuskulatur sowie Patienten, die gleichzeitig Arzneimittel der Benzodiazepin‑Grup­pe oder Opiate erhalten und dadurch ein hö­he­res Risiko für eine Atem­de­pression haben.

Dosis­an­pas­sungsphase
Nachdem sich anhand der Testdosen bestätigt hat, dass der Patient auf Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal anspricht, wird unter Verwendung ei­nes geeigneten Ver­ab­rei­chungssystems mit der in­tra­thekalen Infusion begonnen. Infektionen kön­nen das Risiko für chirurgische Kom­plikationen erhöhen und die Dosis­an­pas­sung erschweren.
Zur Bestimmung der initialen Gesamttagesdosis ist nach der Implantation die Do­sis, mit der in der Testphase eine positive Reaktion erzielt wurde, zu verdoppeln und über 24 Stunden zu verabreichen, es sei denn, die Wirkung der Bo­lus-Testdosis hält länger als 12 Stunden an. In diesem Fall sollte die Testdosis als anfängliche Tagesdosis über 24 Stunden verabreicht werden. Während der ersten 24 Stunden darf die Do­sis nicht erhöht werden. Nach den ersten 24 Stunden kann die Do­sis von Tag zu Tag langsam angepasst werden, um die gewünschte Wirkung zu erzielen. Um eine Überdosierung zu vermeiden, dürfen die Dosis­er­höhungen 10 bis 30% nicht überschreiten. Patienten mit Spastizität ze­re­bra­ler Genese: Nach den ersten 24 Stunden kann die Do­sis von Tag zu Tag langsam angepasst werden, um die gewünschte Wirkung zu erzielen. Um eine Überdosierung zu vermeiden, dürfen die Dosis­er­höhungen 5 bis 15 % nicht überschreiten.
Bei Verwendung ei­ner programmierbaren Pumpe sollte die Do­sis nur einmal innerhalb von 24 Stunden angepasst werden. Für nicht programmierbare Pumpen mit 76 cm Katheterlänge, die pro Tag 1 ml Lö­sung abgeben, wird empfohlen, die Reaktion nur in Intervallen von 48 Stunden zu beurteilen. Wenn eine erhebliche Erhöhung der Tagesdosis die klinische Wirkung nicht verbessert, so sind die Funktionstüchtigkeit der Pumpe und die Durchgängigkeit des Katheters zu überprüfen.
Die Er­fahrungen mit Dosierungen über 1.000 Mi­kro­gramm/Tag sind begrenzt.
Während der Testphase und der Dosierungsanpassungsphase, die unmittelbar auf die Implantation folgt, muss der Patient in ei­ner Einrichtung, die über eine komplette Ausrüstung und ent­sprechendes Personal verfügt, sorgfältig überwacht werden. Für Reanimationsmaßnahmen nach le­bens­be­dro­hen­den Reaktionen oder schwerwiegenden Nebenwirkungen sollte die ent­sprechende Ausstattung unmittelbar verfügbar sein. Die Implantation der Pumpen darf nur in Zentren mit erfahrenem Personal durchgeführt werden, um die Risiken in der pe­ri­ope­ra­ti­ven Phase möglichst gering zu halten.

Erhaltungstherapie
Das klinische Ziel der Be­handlung ist die Erhaltung ei­nes Muskeltonus, der so normal wie möglich sein sollte, sowie die Minimierung der Häufigkeit und des Schweregrads der Spasmen, ohne dass es zu nicht to­le­rier­ba­ren Nebenwirkungen kommen würde. Es sollte die nied­rigste Do­sis gewählt werden, die zu ei­nem aus­rei­chen­den Ansprechen führt. Aufgrund ei­nes abnehmenden Ansprechens auf die Be­handlung oder aufgrund des Fortschreitens der Er­krankung benötigen chronisch behandelte Patienten allmählich hö­he­re Dosen, um ein optimales Langzeitansprechen zu erzielen. In der Mehrzahl der Fälle stabilisiert sich die Do­sis nach 1,5 bis 2 Jahren Be­handlung. Der Erhalt ei­nes gewissen Grads von Spastizität ist wünschenswert, um das Gefühl ei­ner „Lähmung“ beim Patienten zu vermeiden. Außerdem könnten ein bestimmter Muskeltonus und ge­le­gentliche Spasmen die Herz-Kreislauf-Funktion unterstützen und möglicherweise vor tiefen Ve­nen­throm­bo­sen schützen.

Ver­ab­rei­chungsschema
Zur Aufrechterhaltung ei­ner ange­mes­senen Kontrolle der Symptome kann die Tagesdosis allmählich um 10 bis 30 % durch eine Anpassung des Pumpenflusses und/oder der Kon­zen­tra­tion von Ba­clo­fen Sintetica im Reservoir erhöht werden.
Die Tagesdosis kann auch um 10 bis 20% verringert werden, wenn der Patient unter Nebenwirkungen leidet.

Wird plötzlich eine beträchtliche Steigerung der Do­sis erforderlich, liegt unter Umständen ein Problem am Katheter (z.B. Knick oder Verlagerung des Katheters) oder eine Funk­tions­störung der Pumpe vor.
Die Erhaltungsdosis zur Langzeitbehandlung mit kontinuierlicher in­tra­thekaler Infusion von Ba­clo­fen liegt zwischen 10 und 1.200 Mi­kro­gramm/Tag, wobei die meisten Patienten auf 300 bis 800 Mi­kro­gramm/Tag aus­reichend ansprechen.

Bei ca. 5 % der Patienten kann es während der Langzeitbehandlung zu ei­nem erhöhten Do­sisbedarf infolge ei­nes Wirkverlusts kommen. Es liegen nicht genügend Er­fahrungen vor, um klare Empfehlungen hinsichtlich der Be­handlung bei Wirkverlust zu geben. Dieses Phänomen ist jedoch ge­le­gentlich stationär behandelt worden, und zwar durch die befristete Unterbrechung der Be­handlung („drug holiday“) in Form ei­ner allmählichen Reduktion der Do­sis von Ba­clo­fen Intrathekal über einen Zeitraum von 2 bis 4 Wochen und dem Wechsel auf andere Möglichkeiten der Spastikbehandlung (z. B. in­tra­thekale Ver­ab­rei­chung von konservierungsmittelfreiem Mor­phin­sul­fat). Nach diesem Intervall ist ein Ansprechen auf die Be­handlung mit Ba­clo­fen Intrathekal unter Umständen wieder möglich. Die Therapie sollte dann mit der Anfangsdosis für die kontinuierliche Infusion wieder aufgenommen werden. Im Anschluss daran muss die Do­sis neu angepasst werden, um eine Überdosierung zu vermeiden.
Bei der Umstellung von Ba­clo­fen Intrathekal auf Mor­phin und umgekehrt ist Vorsicht geboten (siehe „Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln“).
Regelmäßige ärztliche Kontrollen sind notwendig, um die Do­sis und das Funktionieren des Infusionssystems zu überprüfen und den Patienten auf mögliche Nebenwirkungen oder Anzeichen ei­ner Infektion untersuchen zu kön­nen.

Absetzen des Arzneimittels.
Außer bei überdosisbedingten Notfällen sollte die Be­handlung mit allmählich ausschleichender Dosierung beendet werden. Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal darf nicht abrupt abgesetzt werden (siehe „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“).

Besondere Hinweise für die Anwendung
Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal 2 mg/ml und 0,5 mg / ml Infusionslösung Ampullen wurden speziell für Infusionspumpen entwickelt.
Die genaue Kon­zen­tra­tion hängt von der benötigten Gesamttagesdosis und der minimalen Infusionsgeschwindigkeit der Pumpe ab. Bitte beachten Sie die speziellen Empfehlungen im Handbuch des Herstellers.

Art der Anwendung
Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal wird meist in Form ei­ner kontinuierlichen Infusion sofort nach der Implantation verabreicht. Ist der Patient im Hinblick auf seine Tagesdosis und seinen funktionalen Status stabilisiert, so kann - sofern die Pumpe dies ermöglicht - mit ei­nem et­was komplizierteren Ver­ab­rei­chungsmodus begonnen werden, um die Spastizität zu un­ter­schied­lichen Tageszeiten optimal unter Kontrolle zu bringen. Beispielsweise kann es nachts verstärkt zu Spasmen kommen, die unter Umständen eine 20%ige Steigerung der Infusionsrate pro Stunde erfordern. Ver­än­de­run­gen der Infusionsgeschwindigkeit sollten so programmiert werden, dass sie 2 Stunden, bevor der klinische Effekt gewünscht wird, einsetzen.

Jede Ampulle ist nur für den Einmalgebrauch bestimmt. Nicht wiederholt ste­rilisieren.
Das Arzneimittel muss vor Gebrauch visuell überprüft werden. Nur klare Lö­sungen ohne Partikel dürfen verwendet werden.

Hinweise für die Anwendung
Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal ist für die in­tra­thekale In­jektion und die kontinuierliche in­tra­thekale Infusion gemäß Anwendungsvorschriften des Infusionssystems vorgesehen.

Hinweise zur Verdünnung des Arzneimittels vor der Anwendung, siehe Abschnitt 6.6.

Spezielle Patientengruppen

Kinder und Jugendliche

Testphase
Die anfängliche Testdosis für die Lumbalpunktion sollte bei Patienten ab 4 bis <18 Jahren 25–50 Mi­kro­gramm/Tag betragen, basierend auf Alter und Größe des Kindes. Bei Patienten, bei denen kein Ansprechen auf diese Do­sis festgestellt wird, kann die Do­sis alle 24 Stunden um 25 Mi­kro­gramm/Tag erhöht werden. Die maximale Screeningdosis sollte bei Kindern nicht mehr als 100 Mi­kro­gramm/Tag betragen. Die zu ergreifenden Sicherheitsmaßnahmen sind bei Erwachsenen und Kindern dieselben, siehe Unterabschnitt Testphase oben.

Dosis­an­pas­sungsphase
Die Empfehlungen für Erwachsene und Kinder sind dieselben, siehe Unterabschnitt Dosis­an­pas­sungsphase oben.

Erhaltungstherapie
Bei Kindern ab 4 bis <18 Jahren mit ze­re­bra­ler oder spi­naler Spastik liegt die anfängliche Erhaltungsdosis für eine langfristige Erhaltungsinfusion mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal zwischen 25 und 200 Mi­kro­gramm/Tag (Medianwert der Do­sis: 100 Mi­kro­gramm/Tag). Die tägliche Gesamtdosis steigt tendenziell im ersten Jahr der Be­handlung an. Die Erhaltungsdosis muss somit auf der Grundlage des individuellen klinischen Ansprechens angepasst werden. Zu Dosierungen über 1.000 Mi­kro­gramm/Tag liegen nur begrenzte Er­fahrungen vor.
Die Sicherheitund Wirk­samkeit von Ba­clo­fen Intrathekal für die Be­handlung schwerer ze­re­bra­ler oder spi­naler Spasmen bei Kindern unter 4 Jahren ist nicht nachgewiesen (siehe auch Abschnitt 4.4).

Nie­ren­funk­ti­ons­stö­run­gen
Es wurden keine Studien an Patienten mit Nie­ren­funk­ti­ons­stö­run­gen, die mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal behandelt wurden, durchgeführt. Da Ba­clo­fen vorwiegend unverändert über die Nieren ausgeschieden wird, soll die Anwendung bei Patienten mit Nie­ren­funk­ti­ons­stö­run­gen mit größter Vorsicht erfolgen.

Le­ber­funk­tions­stö­run­gen
Es wurden keine Studien an Patienten mit Le­ber­funk­tions­stö­run­gen, die mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal behandelt wurden, durchgeführt. Eine Dosis­an­pas­sung wird nicht empfohlen, da die Le­ber bei der Metabolisierung von Ba­clo­fen nach in­tra­thekaler Anwendung von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal keine nennenswerte Rolle spielt. Es ist daher nicht davon auszugehen, dass eine Le­berfunktionsstörung Auswirkungen auf die systemische Exposition ge­genüber dem Arzneimittel besitzt.

Ältere Patienten
Im Rahmen der klinischen Studien wurden mehrere Patienten im Alter von über 65 Jahren mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal behandelt. Dabei wurden im Vergleich zu jüngeren Patienten keine erhöhten Risiken verzeichnet. Spezifische Probleme werden bei dieser Altersgruppe nicht erwartet, da die Dosen individuell titriert werden.

Über­emp­find­lich­keit ge­gen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Be­stand­tei­le.
Pharmakoresistente Epilepsie.
Das Arzneimittel darf nur in­tra­thekal an­ge­wendet werden.

Me­di­zi­ni­sches Umfeld
Das Infusionssystem sollte nicht implantiert werden, bevor die Reaktion des Patienten auf die in­tra­thekalen Bo­lus­in­jek­tio­nen von Ba­clo­fen und/oder die Dosis­an­pas­sung hinreichend feststeht. Die erstmalige in­tra­thekale Ver­ab­rei­chung sowie Dosis­an­pas­sun­gen von Ba­clo­fen Intrathekal sind mit Risiken wie ZNS-Dämpfung, Herz-Kreislaufkollaps und/oder respiratorische Insuffizienz verbunden. Daher müssen diese Schritte unter ärztlicher Überwachung und in ent­sprechend eingerichteter Umgebung und unter Beachtung der Anweisungen im Abschnitt „Dosierung, Art und Dauer der Anwendung“ vorgenommen werden. Zur sofortigen Durchführung von Reanimationsmaßnahmen im Falle le­bens­be­dro­hen­der Symptome ei­ner schweren Überdosierung sollte die erforderliche Ausrüstung zur Verfügung stehen. Der behandelnde Arzt muss über aus­reichende Er­fahrungen in der Langzeitbehandlung mittels in­tra­thekaler Infusionen verfügen.

Überwachung des Patienten
Nach chirurgischer Implantation der Pumpe und besonders während der Anfangsphase der Pumpentätigkeit sowie bei Ver­än­de­run­gen der Infusionsgeschwindigkeit und/oder der Ba­clo­fen-Kon­zen­tra­tion im Reservoir der ist der Patient sorgfältig zu überwachen, bis seine Reaktion auf die Infusion akzeptabel und aus­reichend stabil ist.
Der Patient, die behandelnden Ärzte und alle an der Betreuung beteiligten Personen müssen unbedingt genau über die Risiken dieser Be­handlungsmethode informiert sein. Alle Personen, die an der Be­handlung und Versorgung des Patienten beteiligt sind, müssen genau über die Symptome ei­ner Unter- bzw. Überdosierung, die im Fall ei­ner Intoxikation zu ergreifenden Maßnahmen sowie die Pflege der Pumpe und der Implantationsstelle Bescheid wissen.

Testphase
Bei Ap­pli­kation der initialen Testdosen sind die respiratorischen und kardiovaskulären Funktionen sorgfältig zu überwachen. Dies gilt besonders für Patienten mit Herz- bzw. Lungenerkrankungen und ei­ner Schwäche der Atemmuskulatur. Bei Patienten, die gleichzeitig Benzodiazepine oder Opiate erhalten, ist auf das erhöhte Risiko der Atem­de­pression zu achten.
Vor der Testphase mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal müssen die Patienten infektionsfrei sein, da eine systemische Infektion die Beurteilung der Reaktion des Patienten auf die in­tra­thekale In­jektion mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal beeinträchtigen kann.

Implantation der Pumpe
Auch vor der Pumpenimplantation sollten die Patienten infektionsfrei sein, da eine Infektion das Risiko von Kom­plikationen bei der Operation erhöht. Darüber hinaus kann eine systemische Infektion die Dosis­an­pas­sung erschweren. Eine lokale Infektion oder die Fehlplatzierung des Katheters kön­nen ebenfalls eine Unterbrechung der Arzneimittelzufuhr nach sich ziehen, was einen plötzlichen Entzug von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal und die ent­sprechenden Symptome zur Folge haben kann (siehe „Absetzen des Arzneimittels“).

Nachfüllen des Pumpenreservoirs
Das Nachfüllen des Pumpenreservoirs ist durch speziell ausgebildetes Personal nach den Anweisungen des Pumpenherstellers vorzunehmen. Die Zeitabstände zwischen dem Nachfüllen sind sorgfältig zu berechnen, um eine vollständige Leerung des Reservoirs zu vermeiden. Dies könnte erneut zu schwerer Spastizität führen oder potentiell le­bens­be­dro­hen­de Symptome ei­nes plötzlichen Entzugs von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal nach sich ziehen. Das Nachfüllen ist unter streng aseptischen Bedingungen durchzuführen, um eine Kontamination durch Mikroor­ganismen und schwere ZNS-Infektionen zu vermeiden. Nach jedem Auffüllen und jeder Manipulation am Pumpenreservoir sollte eine der klinischen Situation ent­sprechende Beobachtungsphase folgen.
Äußerste Vorsicht ist beim Füllen ei­ner implantierten Pumpe angezeigt, die eine Zugangsöffnung (Zugangsport) mit direktem Zugang zum in­tra­thekalen Katheter besitzt. Eine durch diese Zugangsöffnung direkt in den Katheter erfolgende In­jektion kann zu ei­ner le­bens­be­dro­hen­den Überdosierung führen.

Dosis­an­pas­sung: zusätzliche Hinweise
Gelegentlich ist eine gewisse Spastizität erforderlich, um die Körperhaltung und das Gleichgewicht oder sonstige Funktionen aufrechtzuerhalten. Um übermäßige Schwäche und einen Sturz des Patienten zu vermeiden, ist Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal in diesen Fällen mit Vorsicht anzuwenden. Auch zur Unterstützung der Kreislauffunktionen und möglicherweise zur Verhütung ei­ner tiefen Ve­nen­throm­bo­se kön­nen ein gewisser Muskeltonus sowie ge­le­gentliche Spasmen notwendig sein.
Zur Vermeidung ei­ner eventuellen Überdosierung oder von unerwünschten Wechselwirkungen sollte – vorzugsweise noch vor Beginn der Infusion mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal – unter strenger ärztlicher Kontrolle versucht werden, eine gleichzeitige orale antispastische Me­di­kation abzusetzen. Während der in­tra­thekalen Langzeittherapie mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal sollte jedoch vermieden werden, gleichzeitig verwendete Antispastika plötzlich abzusetzen oder ihre Dosierung zu verringern.

Vorsichtsmaßnahmen für Patienten, die ein Fahrzeug führen oder Maschinen bedienen
Patienten sollten beim Führen von Fahrzeugen, beim Umgang mit Maschinen und bei Tätigkeiten, die Aufmerksamkeit erfordern, besonders aufmerksam sein.

Vorsichtsmaßnahmen bei speziellen Patientengruppen
Bei Patienten mit ver­lang­samter Liquorzirkulation, z. B. bei entzündlich oder trau­matisch bedingten Passagebehinderungen, kann die ver­lang­samte Ausbreitung von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal die antispastische Wirk­samkeit vermindern und Nebenwirkungen verstärken.

Patienten mit psy­chotischen Zuständen, Schizophrenie, Ver­wirrt­heits­zu­stän­den oder Morbus Parkinson sind mit Vorsicht und unter strenger Kontrolle mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal zu behandeln, wenn unter oraler Therapie mit Ba­clo­fen Exazerbationen dieser Zustände be­ob­ach­tet wurden.

Eine engmaschige Überwachung von Patienten mit zusätzlichen Suizidrisikofak­toren sollte die medikamentöse Therapie mit Ba­clo­fen Sintetica begleiten. Patienten (und die Bezugspersonen von Patienten) sollten auf die Notwendigkeit aufmerksam gemacht werden, auf eine klinische Verschlechterung, suizidales Verhalten oder suizidale Gedanken oder ungewöhnliche Ver­hal­tens­änderungen zu achten und bei Vorliegen dieser Symptome unverzüglich ärztlichen Rat einzuholen (siehe Abschnitt 4.8).

Besondere Vorsicht ist bei Epileptikern angezeigt, da bei Überdosierung oder beim Absetzen von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal sowie auch bei Patienten unter therapeutischen Dosen von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal ge­le­gentlich Anfälle auftreten kön­nen.

Bei Patienten mit autonomer Dysreflexie in der Anamnese ist Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal mit Vorsicht anzuwenden. Nozizeptive Stimuli oder ein abruptes Absetzen von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal kön­nen unter Umständen solche Episoden hervorrufen.

Bei Patienten mit ze­re­bro­vaskulärer oder respiratorischer Insuffizienz ist ebenfalls Vorsicht geboten, da Ba­clo­fen eine Exazerbation dieser Zustände bewirken kann.
Eine Wirkung von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal auf andere, nicht mit dem ZNS zusammenhängende Grundkrankheiten ist unwahrscheinlich, da die systemische Verfügbarkeit des Arzneimittels nach in­tra­thekaler Ver­ab­rei­chung wesentlich geringer ist als nach oraler Ver­ab­rei­chung.

Aufgrund von Beobachtungen bei der Anwendung von oralem Ba­clo­fen ist in folgenden Fällen Vorsicht geboten: vorherige gastroduodenale Ulzera, vorbe­ste­hen­der Sphinkterhypertonus, eingeschränkte Nierenfunktion.

Für Patienten mit Spastizität aufgrund ei­ner Kopfverletzung wird empfohlen, erst dann eine in­tra­thekale Langzeittherapie mit Ba­clo­fen durchzuführen, wenn die Symptome der Spastizität stabil sind (d. h. mindestens ein Jahr nach der Verletzung).

Bei oralem Ba­clo­fen wurde in seltenen Fällen ein Anstieg der SGOT (AST), der alkalischen Phos­phatase und des Blutglukosespiegels be­ob­ach­tet.

Vorsichtsmaßnahmen bei Kindern und Jugendlichen
Kinder, die eine implantierbare Pumpe für die Langzeitinfusion erhalten sollen, müssen eine aus­reichende Körpermasse aufweisen. Ba­clo­fen Intrathekal sollte bei Kindern und Jugendlichen nur durch Ärzte verordnet werden, die über ent­sprechende Kenntnisse und Er­fahrungen verfügen. Über die Sicherheit und Wirk­samkeit von Ba­clo­fen bei Kindern unter 4 Jahren liegen nur sehr begrenzte Daten vor.
Die transkutane Platzierung ei­nes Katheters während der Implantation der Pumpe bei vorhandener PEG-Sonde erhöht bei Kindern die Inzidenz von Infektionen.

Frauen im gebärfä­hi­gen Alter
Aufgrund des po­ten­ziellen Risikos ei­ner Exposition während der Schwangerschaft sollten Frauen im gebärfä­hi­gen Alter während der Be­handlung eine wirksame Verhütungsmethode anwenden (siehe „Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit“)

Nie­ren­funk­ti­ons­stö­run­gen
Nach der oralen Ver­ab­rei­chung von Ba­clo­fen an Patienten mit Niereninsuffizienz wurden schwerwiegende neurologische Nebenwirkungen be­ob­ach­tet, daher ist bei der Ver­ab­rei­chung von Ba­clo­fen Sintetica an Patienten mit Niereninsuffizienz große Vorsicht geboten. Die Do­sis muss unter Umständen ent­sprechend der klinischen Situation bzw. dem Grad der verminderten renalen Clearance re­du­ziert werden.

Ältere Patienten (> 65 Jahre)
Im Rahmen klinischer Studien sind einige Patienten über 65 Jahre mit Ba­clo­fen Intrathekal behandelt worden, ohne dass spezielle Probleme zu beobachten waren. Bei älteren Patienten kann es in der Dosis­an­pas­sungsphase von oral verabreichtem Ba­clo­fen eher zu Nebenwirkungen kommen und möglicherweise gilt dies auch für die in­tra­thekale Ver­ab­rei­chung von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal. Da die optimale Dosierung jedoch individuell angepasst wird, dürften sich bei der Be­handlung älterer Patienten keine besonderen Probleme ergeben.

Unterbrechen der Be­handlung
Eine abrupte Unterbrechung der Gabe von Ba­clo­fen Intrathekal kann sich, unabhängig von den Ursachen, als verstärkte Spastizität, Pruritus, Par­äs­the­sien und Hypotonie manifestieren. Als Folgeerscheinungen kön­nen hyperaktive Zustände mit schnellen un­kon­trol­lier­ten Spasmen, Hyper­ther­mie und Symptome auftreten, die dem Malignen Neuroleptischen Syn­drom (MNS) ähneln (z. B. Ver­än­de­run­gen des Geisteszustands und Muskelstarre). In seltenen Fällen entwickelten sich diese Symptome weiter zu Krampfanfällen/Status epilepticus, Rhabdomyolyse, Koagulopathie, Multior­ganversagen und Tod. Alle Patienten, die eine in­tra­thekale Therapie mit Ba­clo­fen erhalten, sind ei­nem potentiellen Entzugsrisiko ausgesetzt. Einige klinische Anzeichen in Zusammenhang mit dem Absetzen von in­tra­thekalem Ba­clo­fen ähneln ei­ner autonomen Dysreflexie, ei­ner Infektion (Sepsis), ei­ner malignen Hyper­ther­mie, ei­nem Malignen Neuroleptischen Syn­drom oder anderen Zuständen, die mit ei­nem hypermetabolen Zustand oder ei­ner ausgedehnten Rhabdomyolyse einhergehen.
Die Patienten und deren Pflegepersonen müssen auf die Notwendigkeit hingewiesen werden, die festgelegten Termine für das Nachfüllen einzuhalten und über die Anzeichen und Symptome ei­nes Ba­clo­fen-Entzugs - insbesondere über die Symptome, die in den frühen Stadien ei­nes Entzugssyndroms auftreten (z.B. Priapismus) – unterrichtet werden.
In den meisten Fällen traten Entzugssymptome innerhalb weni­ger Stunden nach Unterbrechung der in­tra­thekalen Be­handlung mit Ba­clo­fen auf. Häufige Gründe für die abrupte Unterbrechung der in­tra­thekalen Ba­clo­fen‑Gabe sind Funk­tions­störungen des Katheters (besonders Störungen am Anschluss), eine zu geringe Men­ge Infusionslösung im Reservoir der Pumpe oder eine leere Pumpenbatterie und eine Fehlfunktion des Geräts. Es wurden Fehlfunktionen des Geräts gemeldet, die zu ei­ner veränderten Ver­ab­rei­chung des Arzneimittels führten, was Entzugssymptome, einschließlich des Todes, zur Folge hatte; in manchen Fällen kön­nen auch menschliche Fehler beteiligt gewesen sein. Um eine abrupte Unterbrechung der in­tra­thekalen Gabe von Ba­clo­fen zu verhindern, muss der Programmierung und Überwachung des Infusionssystems, den Zeitplänen und Verfahren für das Nachfüllen sowie den Alarmsignalen der Pumpe besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden.
Die vorgeschlagene Be­handlung von Entzugssymptomen nach ei­ner Unterbrechung der in­tra­thekalen Anwendung von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal be­steht in der Wiederaufnahme der in­tra­thekalen Be­handlung mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal in der glei­chen oder annähernd glei­chen Dosierung wie vor der Unterbrechung der Therapie. Sollte sich die Wiederaufnahme der in­tra­thekalen Gabe jedoch verzögern, lassen sich potentiell tödliche Folgeerscheinungen durch eine Be­handlung mit GABA-ergen Agonisten wie oralem oder en­te­ra­lem Ba­clo­fen oder mit oralen, en­te­ra­len oder in­tra­ve­nösen Benzodiazepinen verhindern. Um eine Progression der Entzugssymptome nach Unterbrechung von in­tra­thekalem Ba­clo­fen zu stoppen, sollte jedoch nicht auf orales oder en­te­ra­les Ba­clo­fen allein vertraut werden.
Die Hersteller geben spezielle Anweisungen für die Implantation, die Programmierung der Pumpen und/oder das Nachfüllen des Reservoirs, denen genau Folge zu leisten ist.

Es ist äußerst wichtig, dass die speziellen Anweisungen des Herstellers für die Implantation, die Programmierung der Pumpen und/oder das Nachfüllen des Reservoirs genauestens befolgt werden.

Entzündliche Masse an der Spitze des implantierten Katheters
Es wurde über Fälle ei­ner entzündlichen Masse an der Spitze des implantierten Katheters berichtet, die zu schwerwiegenden neurologischen Beeinträchtigungen einschließlich Paralyse führen kön­nen. Derartige Berichte liegen zwar auch im Fall von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal vor, diese wurden jedoch mittels Kontrast-MRT oder histopathologisch nicht bestätigt. Die mit entzündlichen Massen am häufigsten verbundenen Symptome sind: 1) vermindertes therapeutisches Ansprechen (Verschlimmerung der Spastik, Wiederauftreten ei­ner zuvor gut kontrollierten Spastik, Entzugssymptome, schlechtes Ansprechen auf steigende Dosen oder häufige oder starke Erhöhungen der Dosierung), 2) Schmerz, 3) neurologische Defizite/Dysfunktion. Der Kliniker sollte Patienten unter intraspi­naler Therapie sorgfältig auf neue neurologische Zeichen und Symptome beobachten. Der Kliniker sollte auf Grundlage sei­nes me­di­zi­ni­schen Sachverstands die am besten geeigneten, auf die spezifischen Bedürfnisse des Patienten abgestimmten Überwachungsmaßnahmen ergreifen, um prodromale Zeichen und Symptome ei­ner entzündlichen Masse zu erkennen, vor allem wenn in der Apotheke her­ge­stellte Arzneimittel oder Opioid-haltige Beimischungen an­ge­wendet werden. Bei Patienten mit neuen neurologischen Zeichen oder Symptomen, die auf eine entzündliche Masse hindeuten, sollte eine neurochirurgische Konsultation erwogen werden, da viele Symptome ei­ner entzündlichen Masse den Symptomen ei­ner schweren krankheitsbedingten Spastik nicht unähnlich sind. In manchen Fällen kann eine bildgebende Untersuchung angebracht sein, um die Di­a­gno­se ei­ner entzündlichen Masse zu bestätigen oder auszuschließen.

Skoliose
Bei Patienten unter Be­handlung mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal wurde über das Auftreten ei­ner Skoliose oder die Verschlechterung ei­ner be­ste­henden Skoliose berichtet. Während der Be­handlung mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal sollten die Patienten auf Zeichen ei­ner Skoliose hin überwacht werden.

Hinweise zu sonstigen Be­stand­tei­len
Dieses Arzneimittel enthält weni­ger als 1 mmol Na­tri­um (23 mg) pro ml, d. h. es ist nahezu „natri­umfrei“.

Mutmaßliche Wechselwirkungen, aufgrund derer eine gleichzeitige Anwendung nicht empfohlen wird.

Le­vo­do­pa/DOPA-Decarboxylase-Hem­mer
Die gleichzeitige Einnahme von oralem Ba­clo­fen und ei­nem Le­vo­do­pa/DOPA-Decarboxylase-Hem­mer führte zu ei­nem erhöhten Risiko von Nebenwirkungen wie visuellen Halluzinationen, Verwirrtheit, Kopf­schmerzen und Übelkeit. Es wurde auch über eine Verschlechterung von Parkinson-Symptomen berichtet. Daher ist bei der Ver­ab­rei­chung von Ba­clo­fen Sintetica an Patienten unter ei­ner Therapie mit Le­vo­do­pa/DOPA-Decarboxylase-Hem­mern Vorsicht geboten.

Festgestellte und zu berücksichtigende Wechselwirkungen

Anästhetika
Die gleichzeitige Einnahme von in­tra­thekalem Ba­clo­fen und All­ge­mein­an­äs­the­ti­ka (z.B. Fen­ta­nyl, Pro­po­fol) kann das Risiko von kardialen Störungen und Konvulsionen erhöhen. Daher ist bei der Ver­ab­rei­chung von Anästhetika an Patienten, die Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal erhalten, Vorsicht geboten.

Vorgesehene und zu berücksichtigende Wechselwirkungen

Spasmolytika
Zur Vermeidung ei­ner eventuellen Überdosierung oder von unerwünschten Wechselwirkungen sollte unter strenger ärztlicher Kontrolle - vorzugsweise noch vor Beginn der Infusion mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal - versucht werden, eine gleichzeitige orale antispastische Me­di­kation abzusetzen.
Während der in­tra­thekalen Langzeittherapie mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal sollte jedoch vermieden werden, gleichzeitig verwendete Antispastika plötzlich abzusetzen oder ihre Dosierung zu verringern.

Mor­phin
Bei Kombination von Ba­clo­fen Intrathekal mit Mor­phin ist es in ei­nem Fall zu ei­nem Blutdruckabfall gekommen. Es ist nicht auszuschließen, dass eine solche Kombination auch zu Dyspnoe oder anderen ZNS-Symptomen führen kann. Die gleichzeitige Anwendung mit anderen in­tra­thekal verabreichten Arzneimitteln wurde bislang nur in begrenztem Ausmaß untersucht, und über die Unbedenklichkeit solcher Kombinationen ist wenig bekannt.

Al­ko­hol und andere ZNS-dämpfende Sub­stan­zen
Der ZNS-dämpfende Effekt von Al­ko­hol und anderen ZNS-wirksamen Sub­stan­zen kann die Wirkung von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal verstärken. Eine beeinträchtigte Wachsamkeit kann das Führen von Fahrzeugen und das Bedienen von Maschinen erheblich gefährden. Auf die Einnahme alkoholischer Getränke und alkoholhaltiger Arzneimittel sollte verzichtet werden.

Trizyklische Antidepressiva
Trizyklische Antidepressiva kön­nen bei gleichzeitiger Einnahme von oralem Ba­clo­fen den Effekt verstärken und es kann dadurch eine erhebliche Muskelerschlaffung auftreten. Bei Anwendung von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal in dieser Kombination ist Vorsicht angezeigt.
Blutdrucksenkende Mittel
Da es bei Kombination von oralem Ba­clo­fen mit Antihypertensiva zu ei­nem verstärkten Blutdruckabfall kommen kann, sollte der Blutdruck regelmäßig kontrolliert werden. Gegebenenfalls muss die Dosierung der Antihypertensiva ent­sprechend angepasst werden.

Frauen im gebärfä­hi­gen Alter
Frauen im gebärfä­hi­gen Alter sollten während der Be­handlung eine wirksame Empfängnisverhütung anwenden.

Schwangerschaft
Es liegen keine oder nur wenige Daten über die Anwendung von Ba­clo­fen bei schwangeren Frauen vor. Fälle von Missbildungen wurden bei Kindern berichtet, die in utero Ba­clo­fen ausgesetzt waren. Die Art der Missbildungen ent­sprechen denen, die bei Tieren be­ob­ach­tet wurden (zen­tra­les Nervensystem, Skelettanomalien und Omphalozele) (siehe Abschnitt 5.3.). Bei oraler Anwendung von Ba­clo­fen bis zur Entbindung wurde über Fälle von Entzugssyndrom (einschließlich postnataler Konvulsionen) bei Neugeborenen berichtet (siehe „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“). Dieses Syn­drom kann sich um mehrere Tage nach der Geburt verzögern.

Im Falle ei­ner Exposition während der Schwangerschaft muss eine spezielle pränatale Überwachung durchgeführt werden, die sich auf die zuvor beschriebenen Fehlbildungen kon­zen­triert. Im Falle ei­ner Exposition am Ende der Schwangerschaft müssen eine Überwachung und eine ange­mes­sene Be­handlung des Neugeborenen durchgeführt werden. Nach der in­tra­thekalen Ver­ab­rei­chung von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal wurden geringe Men­gen von Ba­clo­fen im Plasma der Mutter nachgewiesen. Ba­clo­fen passiert die Plazentaschranke. Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal darf während der Schwangerschaft nicht an­ge­wendet werden, es sei denn, die Vorteile für die Mutter überwiegen die möglichen Risiken für den Fetus. Tierexperimentelle Studien mit oralem Ba­clo­fen haben einen teratogenen Effekt gezeigt.

Stillzeit
Es ist nicht bekannt, ob mess­ba­re Men­gen des Arzneimittels in die Muttermilch von stillenden Müttern übergehen, die mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal behandelt werden. Bei Gabe von oralen therapeutischen Dosen wird der Wirkstoff in die Muttermilch ausgeschieden, die Men­gen sind jedoch so gering, dass bei den Kindern wahrscheinlich keine Nebenwirkungen auftreten.

Fertilität
Bei ca. 4 % der Patientinnen mit Multipler Sklerose, die bis zu ei­nem Jahr mit oralem Ba­clo­fen behandelt worden waren, wurden palpatorisch Ovarialzysten festgestellt. Trotz Fortsetzen der Therapie bildeten sich in den meisten Fällen die Zysten spontan zurück. Es ist bekannt, dass Ovarialzysten spontan bei ei­nem bestimmten Prozentsatz der weib­li­chen Bevölkerung auftreten.

Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal hat einen großen Einfluss auf die Fä­higkeit, Auto zu fahren und Maschinen zu bedienen. Der Konsum von Al­ko­hol verstärkt diese Beeinträchtigung zusätzlich.
Bei einigen Patienten wurden depressive Wirkungen auf das zen­tra­le Nervensystem (ZNS), wie Som­no­lenz und Sedierung, durch in­tra­thekales Ba­clo­fen berichtet. Andere gelistete Nebenwirkungen umfassen Ataxie, Halluzinationen, Diplopie und Absetzsymptome. Patienten mit diesen Nebenwirkungen sollte davon abgeraten werden, ein Fahrzeug zu führen oder Maschinen zu benutzen.
Bei Patienten, die mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal behandelt werden, sollte die Fä­higkeit, weiterhin Auto zu fahren oder komplexe Maschinen zu bedienen, regelmäßig vom behandelnden Arzt überprüft werden.

Die häufigsten Reaktionen, die bei der in­tra­thekalen Ver­ab­rei­chung von Ba­clo­fen be­ob­ach­tet wurden, sind: Som­no­lenz, Hypotonie, De­pression, Konvulsionen, Hypotonie und Diarrhöe.

Die Nebenwirkungen sind nach MedDRA-Systemor­ganklasse aufgeführt.
Die Nebenwirkungen sind nach Systemor­ganklasse und Häufigkeit geordnet. Innerhalb jeder Häufigkeitsgruppe werden die Nebenwirkungen nach abnehmendem Schweregrad wie folgt klassifiziert: sehr häufig (≥1/10), häufig (≥1/100, <1/10), ge­le­gentlich (≥1/1.000, <1/100), selten (≥1/10.000, <1/1.000), sehr selten (<1/10.000), nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).

Tabelle 1.

Unerwünschte Vorkommnisse, die mit dem Infusionssystem in Zusammenhang stehen (z. B. durch entzündliche Massen an der Spitze des implantierten Katheters, Dislokation des Katheters mit möglichen Kom­plikationen, lokale Infektionen, Meningitis, Überdosierung durch falsche Handhabung des Gerätes) wurden erwähnt und in einigen dieser Fälle kann ein kausaler Zusammenhang mit Ba­clo­fen nicht ausgeschlossen werden. Es wurde über Fehlfunktionen des Geräts berichtet, die zu ei­ner veränderten Wirkstoffabgabe und damit zu Ent­zugs­er­schei­nun­gen bis hin zum Tod führten (siehe Abschnitt 4.4 „Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“).
In ei­ner Screeningstudie erhöhte eine vorhandene PEG‑Sonde bei Kindern die Inzidenz von tiefen Infektionen.

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall ei­ner Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de,. anzuzeigen.

Der Patient ist während der gesamten Be­handlung engmaschig auf Symptome ei­ner Überdosierung zu kontrollieren, insbesondere während der initialen Testphase und der Dosis­an­pas­sungsphase sowie bei erneuter Anwendung von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal nach kurzer Unterbrechung der Be­handlung.
Anzeichen ei­ner Überdosierung kön­nen plötzlich oder allmählich auftreten.

Symptome der Überdosierung: Ausgeprägte Muskelhypotonie, Schläfrigkeit, Be­nom­men­heit, Schwindel, Sedierung, Krampfanfälle, Be­wusst­seins­trübung, Ptyalismus, Übelkeit, Erbrechen, Tachykardie und Tinnitus.
Bei ei­ner mas­si­ven Überdosierung kön­nen Atem­de­pression, Apnoe und Koma auftreten.
Eine hohe Überdosierung kann z. B. die Folge ei­ner versehentlichen Zufuhr des Katheterinhalts während ei­ner Überprüfung der Durchgängigkeit oder der Position des Katheters sein. Andere mögliche Ursachen sind Fehler bei der Programmierung, extrem rasche Dosis­er­höhungen, die gleichzeitige orale Ver­ab­rei­chung von Ba­clo­fen oder eine Funk­tions­störung der Pumpe.

Be­handlung
Ein spezifisches Antidot zur Be­handlung der Überdosierung von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal ist nicht bekannt. Im Allgemeinen werden folgende Maßnahmen durchgeführt:

1. Möglichst rasche Entfernung der restlichen Ba­clo­fen‑Lö­sung aus der Pumpe.

2. Patienten mit Atem­de­pression sollten notfalls so lange intubiert werden, bis das Arzneimittel eliminiert ist.

Es gibt Beobachtungen, dass Phy­so­stig­min den Wirkungen auf das Zentralnervensystem, besonders Schläfrigkeit und Atem­de­pression, entge­genwirken kann.
Bei der in­tra­ve­nösen Ver­ab­rei­chung von Phy­so­stig­min ist jedoch Vorsicht angebracht, da es mit der Auslösung von Krampfanfällen, Bradykardie und kardialen Reiz­lei­tungs­stö­run­gen in Zusammenhang gebracht wurde. Versuchsweise kann eine Gesamtdosis von 1‑2 mg Phy­so­stig­min im Verlauf von 5 bis 10 Minuten in­tra­ve­nös verabreicht werden. Während dieser Zeit sind die Patienten sorgfältig zu überwachen. Erweist sich die Therapie als wirksam, so kön­nen zur Aufrechterhaltung der Atmung und des Wachzustandes wiederholt Dosen von 1 mg Phy­so­stig­min in Abständen von 30 bis 60 Minuten gegeben werden.
Phy­so­stig­min alleine kann möglicherweise zur Be­handlung hoher Überdosen nicht aus­reichend sein, so dass der Patient künstlich beatmet werden muss.
Falls eine Lumbalpunktion nicht kon­tra­in­di­ziert ist, kann zur Verringerung der Ba­clo­fen‑Kon­zen­tra­tion im Liquor in der Anfangsphase der Intoxikation eine Entnahme von 30‑40 ml Liquor vorgenommen werden.
Unterstützung der kardiovaskulären Funktionen. Bei Auftreten von Krämpfen sollte vorsichtig Di­aze­pam i.v. gegeben werden.
Die Anwendung von Phy­so­stig­min wird nur bei schwerer Intoxikation empfohlen, wenn mit un­ter­stüt­zen­den Maßnahmen kein Erfolg erzielt wird. Bei Kindern kann eine Do­sis von 0,02 mg/kg Phy­so­stig­min in­tra­ve­nös verabreicht werden, maximal 0,5 mg/Minute. Die Gabe kann in Intervallen von 5 bis 10 Minuten wiederholt werden, bis der therapeutische Effekt erreicht ist. Eine Maximaldosis von 2 mg sollte nicht überschritten werden.

Pharmakotherapeutische Grup­pe:
Muskelrelaxanzien, andere zen­tral wirkende Mittel
ATC-Code: M03B X01

Wirkmechanismus
Ba­clo­fen dämpft sowohl die mono- als auch die polysynaptische Reflexübertragung im Rückenmark durch Stimulation der GABA_B-Re­zep­tor­en.

Pharmakodynamische Wirkungen
Ba­clo­fen ist ein chemisches Analogon des inhibitorischen Neurotransmitters Gam­ma-Ami­nobuttersäure (GABA).
Die neuromuskuläre Erregungsübertragung wird durch Ba­clo­fen nicht beeinflusst. Ba­clo­fen übt einen antinozizeptiven Effekt aus. Bei neurologischen Krankheiten, die mit Spastizität der Skelettmuskulatur einhergehen, zeigen sich die klinischen Wirkungen von Ba­clo­fen durch günstige Beeinflussung der reflektorischen Mus­kel­kon­trak­tio­nen und deutliche Verminderung von schmerzhaften Spasmen und Kloni.

Klinische Wirk­samkeit und Sicherheit
Ba­clo­fen fördert die Beweglichkeit des Patienten und seine Unabhängigkeit und erleichtert die Physiotherapie.
Ba­clo­fen bewirkt eine allgemeine Dämpfung des Zentralnervensystems, was zu Sedierung, Som­no­lenz sowie zu respiratorischer und kardiovaskulärer De­pression führen kann.
Es hat sich auch gezeigt, dass Ba­clo­fen über die Stimulation des GABA_B-Rezeptors eine dosis­ab­hängige Wirkung auf die erektile Dysfunktion bei Männern hat (siehe Abschnitt 4.8)
Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal kann als Alterna­ti­ve zu destruktiven neurochirurgischen Eingriffen betrachtet werden.
Die direkte Abgabe von Ba­clo­fen in den Liquorraum ermöglicht eine wirksame Be­handlung der Spastizität mit Dosierungen, die mindestens 400 bis 1.000mal nied­ri­ger sind als bei oraler Therapie.

Intrathekale Bo­lus­in­jektion
Die Wirkung ei­ner in­tra­thekalen Einzeldosis setzt im Allgemeinen eine halbe bis eine Stunde nach Ver­ab­rei­chung ein. Der maximale spasmolytische Effekt tritt ungefähr 4 Stunden nach Ver­ab­rei­chung ein und hält 4 bis 8 Stunden an. Wirkungseintritt, Wirkungsmaximum und Wirkungsdauer sind von Patient zu Patient verschieden und abhängig von der Do­sis, der Schwere der Symptome sowie der Art und Geschwindigkeit der Ver­ab­rei­chung.

Kontinuierliche Infusion
Die antispastische Wirkung von Ba­clo­fen setzt 6 bis 8 Stunden nach Beginn der kontinuierlichen Infusion ein und erreicht ihr Maximum innerhalb von 24 bis 48 Stunden.

Bei Interpretation der folgenden kinetischen Parameter sind die Auswirkungen der in­tra­thekalen Ver­ab­rei­chung und der ver­lang­sam­ten Liquorzirkulation zu berücksichtigen.

Resorption.
Die Infusion direkt in den spi­nalen Subarachnoidalraum umgeht Resorptionsprozesse und ermöglicht über Adsorption den Zugang zu den Rezeptorstellen im Hinterhorn des Rückenmarks.

Verteilung.
Nach ei­ner einzelnen in­tra­thekalen Bo­lus­in­jektion/Kurzzeitinfusion liegt das aus den Liquorkon­zentrationen errechnete Distributionsvolumen zwischen 22 und 157 ml. Mit der kontinuierlichen in­tra­thekalen Infusion von Tagesdosen zwischen 50 und 1.200 Mi­kro­gramm werden Steady-State-Kon­zen­tra­tio­nen von Ba­clo­fen im Liquor des Lumbalberei­ches von 130 bis 1.240 Nanogramm/ml erreicht. Ausgehend von der im Liquor ge­mes­senen Halbwertszeit werden die Steady-State-Kon­zen­tra­tio­nen im Liquor innerhalb von 1 bis 2 Tagen erreicht. Während der in­tra­thekalen Infusion betragen die Plasmakon­zentrationen nicht mehr als 5 Nanogramm/ml. Daraus ergibt sich, dass Ba­clo­fen die Blut-Hirn-Schranke nur langsam passiert.

Elimination.
Die Eliminationshalbwertszeit aus dem Liquor beträgt nach Ver­ab­rei­chung ei­ner einzelnen in­tra­thekalen Bo­lus­in­jektion/Kurzzeitinfusion von 50-136 Mi­kro­gramm Ba­clo­fen 1 bis 5 Stunden. Die Eliminationshalbwertszeit von Ba­clo­fen nach Erreichen des Steady State im Liquor wurde nicht bestimmt.
Sowohl nach ei­ner einzelnen Bo­lus­in­jektion als auch nach kontinuierlicher Infusion in den spi­nalen Subarachnoidalraum mittels ei­ner implantierten Pumpe betrug die mittlere Liquor-Clearance ungefähr 30 ml/h.
Im Steady State ergab sich während der kontinuierlichen in­tra­thekalen Infusion ein Ba­clo­fen-Kon­zen­tra­tionsgradient zwischen dem Liquor im Lumbalbereich und dem Liquor in der Cisterna cerebellome­dullaris von 1,8:1 bis 8,7:1 (im Mittel 4:1). Dies ist klinisch insofern von Bedeutung, als die Spastizität der unteren Ex­tre­mi­tä­ten ohne starken Effekt auf die oberen Ex­tre­mi­tä­ten wirksam behandelt werden kann; zudem treten aufgrund der geringeren Wirkung auf die Hirnzentren weni­ger Nebenwirkungen auf, die das ZNS betreffen.

Spezielle Patientengruppen
Ältere Patienten
Zur Anwendung von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal bei älteren Patienten liegen keine pharmakokinetischen Daten vor. Daten zur Anwendung ei­ner Einzeldosis der oralen Formulierung deuten darauf hin, dass ältere Patienten eine langsamere Elimination, aber eine ähnliche systemische Exposition ge­genüber Ba­clo­fen aufweisen wie junge Erwachsene. Eine Extrapolation dieser Ergebnisse auf eine Be­handlung mit Mehrfachdosen legt jedoch den Schluss nahe, dass zwischen jungen Erwachsenen und älteren Patienten keine bedeutenden Unterschiede hinsichtlich der Pharmakokinetik be­stehen.

Kinder und Jugendliche
Bei Kindern und Jugendlichen (8-18 Jahre alt) mit ei­ner chronischen Infusion von in­tra­thekalem Ba­clo­fen mit ei­ner Do­sis von 77-400 Mi­kro­gramm/Tag hatten Plasmakon­zentrationen bei 10 Nanogramm/ml oder darunter.

Le­ber­funk­tions­stö­run­gen
Zur Anwendung von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal bei Patienten mit Le­ber­funk­tions­stö­run­gen liegen keine pharmakokinetischen Daten vor. Da die Le­ber jedoch bei der Verstoffwechslung von Ba­clo­fen keine nennenswerte Rolle spielt, ist eine klinisch bedeutsame Veränderung der Pharmakokinetik bei Patienten mit Le­ber­funk­tions­stö­run­gen unwahrscheinlich.

Nie­ren­funk­ti­ons­stö­run­gen
Zur Anwendung von Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal bei Patienten mit Nie­ren­funk­ti­ons­stö­run­gen liegen keine pharmakokinetischen Daten vor. Da Ba­clo­fen vorwiegend unverändert über die Nieren ausgeschieden wird, kann eine Akkumulation des unveränderten Wirk­stoffs bei Patienten mit Nie­ren­funk­ti­ons­stö­run­gen nicht ausgeschlossen werden.

Nicht-klinische Studien zeigen keine besondere Gefahr für den Men­schen. Diese Daten stammen aus kon­ven­tio­nel­len Studien, die im Bereich der Toxizität bei wiederholter Ver­ab­rei­chung und der Genotoxizität durchgeführt wurden.

Eine zweijährige Studie an Ratten mit oraler Ver­ab­rei­chung hat gezeigt, dass Ba­clo­fen nicht karzinogen ist. In dieser Studie zeigten sich eine dosis­ab­hängige Erhöhung der Inzidenz von Ovarialzysten sowie eine weni­ger ausgeprägte Erhöhung der Inzidenz von vergrößerten und/oder hämorrhagischen Nebennieren. Basierend auf Studien an Ratten mit oraler Ver­ab­rei­chung ist es unwahrscheinlich, dass in­tra­thekal verabreichtes Ba­clo­fen die Fertilität oder die prä- und postnatale Entwicklung beeinflusst. Ba­clo­fen war in Mäusen, Ratten und Ka­nin­chen, die mindestens das 34-Fache der in­tra­thekalen Maximaldosis in mg/kg erhielten, nicht teratogen. Es konnte gezeigt werden, dass oral verabreichtes Ba­clo­fen die Inzidenz von Omphalozele (ventrale Hernien) in Feten von Ratten erhöht, wenn diese das 135-Fache der maximalen in­tra­thekalen Do­sis von mg/kg beim Men­schen, erhielten. Bei Mäusen und Ka­nin­chen war diese Anomalie nicht zu be­ob­ach­tet. Es konnte gezeigt werden, dass oral verabreichtes Ba­clo­fen bei Dosen, die bei Ratten und Ka­nin­chen auch zu maternaler Toxizität führten, zu ei­nem verzögerten fe­talen Wachstum (Ossifikation) führten. Nach intraperitonealer Ver­ab­rei­chung ei­ner hohen Do­sis Ba­clo­fen wurde bei Feten von Ratten eine Verbreiterung des Wirbelbogens festgestellt.
Bei hohen Dosen oralen Ba­clo­fens erhöhte sich bei Ka­nin­chenfeten auch die Inzidenz für nicht ossifizierte Phalangenkerne der vorderen und hinteren Gliedmaßen.

Na­tri­um­chlo­rid
Was­ser für In­jek­tions­zwecke

Glu­co­se hat sich wegen ei­ner chemischen Reaktion mit Ba­clo­fen als inkompatibel erwiesen.
Das Arzneimittel darf, außer mit den unter Abschnitt 6.6 aufgeführten, nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden.

5 Jahre

Aus mikrobiologischer Sicht sollte die gebrauchsfertige Zu­be­reitung sofort verwendet werden. Wenn die gebrauchsfertige Zu­be­reitung nicht sofort eingesetzt wird, ist der Anwender für die Dauer und die Bedingungen der Aufbewahrung verantwortlich.

Nicht im Kühlschrank lagern oder einfrieren.
In der Originalverpackung aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.

2-ml-Ampullen aus farblosem Klarglas Typ I mit Sollbruchstelle und blauem Markierungsring.
Eine Pa­ckung enthält 5 und 10 Ampullen zu je 1 ml Lö­sung.

Es werden möglicherweise nicht alle Pa­ckungs­grö­ßen in den Verkehr gebracht.

Nicht verwendetes Arzneimittels oder Abfallmaterial ist ent­sprechend der nationalen Anforderungen zu entsorgen.

Hinweise für die Anwendung.
Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal ist für in­tra­thekale In­jektionen und kontinuierliche Infusionen gemäß Anwendungsvorschriften des Infusionssystems vorgesehen.
Zum Öffnen der Pa­ckung mit Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal bitte die Pa­ckung mit beiden Händen festhalten und die Ecken bis zur Öffnung in entge­gengesetzte Richtungen drehen.

Stabilität.
In implantierten EU-zertifizierte Pumpen blieb Ba­clo­fen Intrathekal 180 Tage lang stabil.

Arzneimittel zur paren­te­ra­len Anwendung sollten wenn möglich vor der Anwendung auf Partikel und Verfärbungen überprüft werden.

Spezielle Hinweise für die Anwendung
Die genaue Kon­zen­tra­tion hängt von der benötigten Gesamttagesdosis und der minimalen Infusionsgeschwindigkeit der Pumpe ab. Bitte beachten Sie die speziellen Empfehlungen im Handbuch des Herstellers.

Verdünnung.
Für Patienten, die andere Kon­zen­tra­tio­nen als 50, 500 oder 2.000 Mi­kro­gramm/ml benötigen, muss Ba­clo­fen Sintetica Intrathekal unter aseptischen Bedingungen mit ste­riler, konservierungsmittelfreier Na­tri­um­chlo­rid-In­jektionslösung ver­dünnt werden.

Ap­pli­kationssysteme.
Für die in­tra­thekale Langzeitanwendung von Ba­clo­fen werden verschiedene Systeme verwendet. Dazu gehören EU-zertifizierte Pumpen; es handelt sich um implantierbare Infusionssysteme mit ei­nem nachfüllbaren Reservoir, die unter Lokalanästhesie oder Vollnarkose meist subkutan oder in eine Tasche in der Bauchdecke implantiert werden. Diese Systeme sind mit ei­nem in­tra­thekalen Katheter verbunden, der subkutan in den Subarachnoidalraum verläuft.

Vor Verwendung dieser Systeme muss sicher­ge­stellt werden, dass die technischen Spezifikationen, einschließlich der chemischen Stabilität der Ba­clo­fenlösung im Reservoir, den Anforderungen für die in­tra­thekale Anwendung von Ba­clo­fen ent­sprechen.