Ampres 10 mg/ml Injektionslösung

Spi­nal­anästhesie bei Erwachsenen, wobei der geplante chirurgische Eingriff 40 Minuten nicht überschreiten sollte.

Ausrüstung, Arzneimittel und Personal, das im Umgang mit Notfällen qualifiziert ist, z. B. zur Aufrechterhaltung der Freigängigkeit der Atemwege und Ver­ab­rei­chung von Sauer­stoff, müssen unmittelbar verfügbar sein, da nach der Anwendung von Lokalanästhetika in seltenen Fällen von schweren Reaktionen, manchmal mit Todesfolge, berichtet wurde, auch wenn in der Anamnese des Patienten keine individuelle Überempfindlichkeit aufgetreten ist.
Der behandelnde Arzt ist dafür verantwortlich notwendige Maßnahmen zur Vermeidung ei­ner intravaskulären In­jektion zu ergreifen, und er sollte im vollen Umfang in der Notfallme­di­zin und Reanimation geschult sein, um den Nebenwirkungen und Kom­plikationen des Verfahrens vorzubeugen und diese zu behandeln.

Dosierung
Die Dosierung muss gemäß den Charakteristika des Einzelfalls individuell festgelegt werden. Bei der Bestimmung der Do­sis sind der körperliche Zustand des Patienten und die gleichzeitige Anwendung anderer Arzneimittel zu berücksichtigen.
Die Angaben zu den empfohlenen Dosen gelten für Erwachsene mit durchschnittlicher Körpergröße und durchschnittlichem Körpergewicht (ungefähr 70 kg), um mit ei­ner einmaligen Anwendung eine wirksame Blockade zu erzielen. Umfang und Dauer der Wirkung sind individuell sehr unterschiedlich. Die Er­fahrung des Anästhesisten und Kenntnis über den Allgemeinzustand des Patienten sind bei der Do­sisbestimmung unerlässlich.

Im Hinblick auf die Dosierung gelten die folgenden Richtlinien:

Dosierung bei Erwachsenen

Die empfohlene Höchstdosis beträgt 50 mg (= 5 ml) Chloroprocainhy­dro­chlorid.
Die Wirkungsdauer ist dosis­abhängig.

Besondere Patientengruppen
Die Er­fahrung des Anästhesisten und Kenntnis über den Allgemeinzustand des Patienten sind bei der Do­sisbestimmung unerlässlich.
Es ist ratsam, die Do­sis bei Patienten mit beeinträchtigtem Allgemeinzustand zu reduzieren.
Darüber hinaus ist bei Patienten mit bekannter Begleiterkrankung (z. B. Gefäßokklusion, Arteriosklerose, diabetische Polyneu­ropathie) eine re­du­zierte Do­sis angezeigt.

Kinder und Jugendliche
Die Sicherheit und Wirk­samkeit von Ampres bei Kindern und Jugendlichen ist nicht erwiesen. Es liegen keine Daten vor (siehe Abschnitt 5.1).

Art der Anwendung
Zur in­tra­thekalen Anwendung.
Ampres in­tra­thekal in den Zwischenwirbelraum von L2/L3, L3/L4 und L4/L5 injizieren.
Langsam die gesamte Do­sis injizieren, nachdem eine minimale Men­ge an Liquor aspiriert wurde, um die korrekte Position zu bestätigen. Mit äußerster Sorgfalt die Vitalfunktionen des Patienten kontrollieren, wobei ein ständiger verbaler Kontakt aufrechtzuerhalten ist.
Zur einmaligen Anwendung.
Das Arzneimittel muss vor der Anwendung ei­ner Sichtprüfung unterzogen werden. Es dürfen nur klare, praktisch partikelfreie Lösungen verwendet werden. Der intakte Behälter darf nicht erneut autoklaviert werden.

• Über­emp­find­lich­keit ge­gen den Wirkstoff, Arzneimittel der PABA-(Para-aminoben­zoe­säu­re-)-Es­tergruppe, andere Lokalanästhetika vom Es­ter-Typ oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Be­stand­tei­le.

• Allgemeine und besondere Ge­gen­anzeigen ge­gen Spi­nal­anästhetika sind unabhängig vom an­ge­wendeten Lokalanästhetikum zu berücksichtigen (z. B. dekompensierte Herzinsuffizienz, hypovolämischer Schock, u.a.).

• Intravenöse Regionalanästhesie (das Anästhetikum wird in die Ex­tre­mi­tät eingeführt, es diffundiert, während es mittels Tourniquets im gewünschten Bereich gehalten wird)

• Schwere kardiale Er­re­gungs­lei­tungs­stö­run­gen.

• Schwere An­ämie.

• Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen oder an ei­ner angeborenen oder erworbenen Blut­ge­rin­nungs­störung leiden.

Manche Patienten bedürfen besonderer Maßnahmen, um das Risiko für schwere Nebenwirkungen zu senken, selbst wenn eine lokoregionale Anästhesie die optimale Wahl für den chirurgischen Eingriff darstellt:

• Patienten mit komplettem oder par­tiellem Herzblock, da Lokalanästhetika die myokardiale Erregungsleitung unterdrücken kön­nen.

• Patienten mit hochgradiger Herzdekompensation.

• Patienten mit fortgeschrittenen Le­ber- oder Nierenschäden.

• Ältere Patienten und Patienten mit beeinträchtigtem Allgemeinzustand.

• Patienten, die mit Klasse-III-Anti­ar­rhyth­mika (z. B Amio­da­ron) behandelt werden. Diese Patienten sollten unter sorgfältiger Beobachtung und EKG-Überwachung stehen, da es zu zusätzlichen Herzeffekten kommen kann (siehe Abschnitt 4.5).

• Bei Patienten mit aku­ter Porphyrie sollte Ampres nur bei Vorliegen zwin­gender Gründe verabreicht werden, weil Ampres potenziell eine Porphyrie-Attacke auslösen kann. Bei allen Patienten mit Porphyrie sind geeignete Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen.

• Da Lokalanästhetika vom Es­ter-Typ durch die in der Le­ber her­ge­stellte Plas­ma­cho­lin­este­ra­se hy­dro­ly­siert werden, ist bei Patienten mit fortgeschrittener Le­bererkrankung Vorsicht geboten.

• Patienten mit genetisch bedingtem Mangel an Plas­ma­cho­lin­este­ra­se.

Die Bereitstellung ei­nes zuverlässigen venösen Zugangs ist zwingend erforderlich.
Für Hochrisikopatienten wird empfohlen, vor dem Eingriff deren Allgemeinzustand zu verbessern.
Eine seltene, aber schwerwiegende Nebenwirkung ei­ner Spi­nal­anästhesie ist ein hoher oder to­taler spi­naler Leitungsblock, der eine kardiovaskuläre und respiratorische De­pression nach sich zieht. Die kardiovaskuläre De­pression wird durch die ausgedehnte Blockade des sympathischen Nervensystems induziert und kann zu ei­ner schweren Hypotonie und Bradykardie bis zum Herzstillstand führen. Die Atem­de­pression wird durch die Blockade der Atemmuskulatur und des Zwerchfells hervorgerufen.
Vor allem bei älteren Patienten be­steht ein erhöhtes Risiko ei­nes hohen oder to­talen spi­nalen Leitungsblocks; folglich ist es ratsam, die Do­sis des Anästhetikums zu senken.
Insbesondere bei älteren Patienten kann es als Kom­plikation ei­ner Spi­nal­anästhesie zu ei­nem unerwarteten Abfall des ar­te­ri­ellen Blutdrucks kommen.
In seltenen Fällen treten nach ei­ner Spi­nal­anästhesie neurologische Schäden auf, die sich als Par­äs­the­sie, verminderte Emp­find­lichkeit, mo­to­ri­sche Schwäche, Lähmung, Cauda equina Syn­drom und permanente neurologische Verletzungen äußern. Fallweise sind diese Symptome bleibend.
Es be­steht kein Verdacht darauf, dass neurologische Er­krankungen wie z. B. Multiple Sklerose, Hemiplegie, Paraplegie oder neuromuskuläre Störungen durch eine Spi­nal­anästhesie negativ beeinflusst werden. Ungeachtet dessen sollte sie mit Vorsicht eingesetzt werden. Es wird empfohlen, vor der Be­handlung eine sorgfältige Beurteilung des Risiko-Nutzen-Verhältnisses durchzuführen.
Bei unbeabsichtigter intravaskulärer In­jektion kann sofort eine schwere systemische Toxizität auftreten (siehe Abschnitt 4.9).
Dieses Arzneimittel enthält weni­ger als 1 mmol Na­tri­um (23 mg) pro Do­sis (Höchstdosis, ent­spricht 5 ml Ampres), d. h. es ist nahezu „natri­umfrei“.

Die gleichzeitige Anwendung von Vasopressoren (z.B. zur Be­handlung von Hypotonie im Zusammenhang mit ei­ner geburtshilflichen Blockade) und mutterkornartigen oxytoxischen Arzneimitteln kann eine schwere, persistierende Hypertonie oder ze­re­bro­vaskuläre Er­eignisse verursachen.
Der Para-aminoben­zoe­säu­re-Metabolit von Chloroprocain hemmt die Wirkung von Sul­fon­amiden. Daher sollte Chloroprocain bei Er­krankungen, für die ein sul­fonamidhaltiges Arzneimittel eingesetzt wird, nicht verwendet werden.

Es wurden keine Studien zur Erfassung von Wechselwirkungen zwischen Chloroprocain und Klasse-III-Anti­ar­rhyth­mika (z. B. Amio­da­ron) durchgeführt, aber in diesem Fall ist ebenfalls Vorsicht geboten (siehe auch Abschnitt 4.4).
Die Kombination verschiedener Lokalanästhetika führt zu zusätzlichen Wirkungen, die das Herz-Kreislauf-System und das zen­tra­le Nervensystem beeinflussen.

Schwangerschaft
Es liegen keine aus­rei­chen­den tierexperimentellen Studien in Bezug auf die Schwangerschaft und die Entwicklung des Fetus vor (siehe Abschnitt 5.3).
Daher wird die Anwendung von Ampres während der Schwangerschaft und bei gebärfä­hi­gen Frauen, die keine Verhütungsmittel benutzen, nicht empfohlen. Die Anwendung von Ampres während der Schwangerschaft sollte nur dann erfolgen, wenn der erwartete Nutzen für die Mutter das potentielle Risiko für den Fötus überwiegt. Dies schließt die Verwendung von Ampres während der geburtshilflichen Anästhesie nicht aus.

Stillzeit
Es ist nicht bekannt, ob Chloroprocain/Metabolite in die Muttermilch übergehen. Es muss eine Entscheidung darüber getroffen werden, ob das Stillen zu unterbrechen ist oder ob auf die Be­handlung mit Ampres verzichtet werden soll. Dabei ist sowohl der Nutzen des Stillens für das Kind als auch der Nutzen der Therapie für die Frau zu berücksichtigen.

Fertilität
Es wurden keine Studien zur Fertilität durchgeführt.

Ampres hat großen Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fä­higkeit zum Bedienen von Maschinen.
Der Arzt ist dafür verantwortlich, in jedem Einzelfall zu entscheiden, ob der Patient ein Fahrzeug steuern oder Maschinen bedienen kann.

Zusammenfassung des Sicherheitsprofils
Die möglichen Nebenwirkungen aufgrund der Anwendung von Ampres ähneln im Allgemeinen den Nebenwirkungen anderer Lokalanästhetika der Es­tergruppe für die Spinalanästhesie. Die durch das Arzneimittel hervorgerufenen Nebenwirkungen sind schwer von den physiologischen Wirkungen der Nervenblockade (z. B. Senkung des ar­te­ri­ellen Blutdrucks, Bradykardie, vorübergehende Harnretention), den direkten (z. B. Spinalhämatom) oder den indirekten Wirkungen (z. B. Meningitis) der In­jektion oder den Wirkungen des Liquorverlusts (z. B. postspi­nale Kopf­schmerzen) zu unterscheiden.

Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen
Die Nebenwirkungen, die in der untenstehenden Tabelle 1 aufgelistet sind, sind gemäß MedDRA-Sys­tem­or­gan­klas­sen aufgeführt.
Bei den Häufigkeitsangaben zu Nebenwirkungen werden folgende Kategorien zugrunde gelegt:
Sehr häufig (≥ 1/10); häufig (≥ 1/100 bis < 1/10); ge­le­gentlich (≥ 1/1.000 bis < 1/100); selten (≥ 1/10.000 bis < 1/1.000); sehr selten (< 1/10.000); nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).

Tabelle 1

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels.
Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall ei­ner Nebenwirkung über das nationale Meldesystem anzuzeigen:
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de.

Es ist unwahrscheinlich, dass Ampres bei der empfohlenen Dosierung und in­tra­thekaler Ver­ab­rei­chung zu Plasmaspiegeln führt, die eine systemische Toxizität induzieren kön­nen.

Akute systemische Toxizität
Systemische Nebenwirkungen sind methodologischen (bedingt durch die Anwendung), pharmakodynamischen oder pharmakokinetischen Ur­sprungs und betreffen das zen­tra­le Nervensystem und das Herz-Kreislauf-System.
Iatrogene Nebenwirkungen treten auf:

• nach In­jektion ei­ner übermäßigen Men­ge der Lö­sung.

• durch versehentliche In­jektion in ein Gefäß.

• aufgrund ei­ner mangelhaften Positionierung des Patienten.

• aufgrund ei­ner hohen Spi­nal­anästhesie (starker Abfall des ar­te­ri­ellen Blutdrucks).

Bei ei­ner versehentlichen in­tra­ve­nösen Ver­ab­rei­chung tritt die toxische Wirkung innerhalb von ei­ner Minute auf. Die in­tra­ve­nöse LD50 von Chloroprocainhy­dro­chlorid beträgt 97 mg/kg bei Mäusen, 65 mg/kg bei Meerschweinchen und < 30 mg/kg bei Hunden, was äquivalenten Dosen von 7,9 mg/kg, 14,1 mg/kg und < 16,7 mg/kg beim Men­schen ent­spricht. Die subkutane LD50 von Chloroprocainhy­dro­chlorid bei Mäusen beträgt 950 mg/kg, was ei­ner äquivalenten Do­sis von 77,2 mg/kg beim Men­schen ent­spricht.
Die Anzeichen auf eine Überdosierung kön­nen in zwei verschiedene Symptomgruppen eingeteilt werden, die sich in Qualität und Intensität unterscheiden:

Symptome, die das zen­tra­le Nervensystem betreffen
Im Allgemeinen sind die ersten Symptome Par­äs­the­sie um den Mund, Taubheitsgefühl der Zunge, Be­nom­men­heit, Hör­stö­rung­en und Tinnitus. Seh­stö­run­gen und Mus­kel­kon­trak­tio­nen sind schwerere Symptome und gehen ei­ner ge­ne­ra­li­sier­ten Konvulsion voraus. Diese Anzeichen dürfen nicht fälschlicherweise als neurotisches Verhalten gedeutet werden. Nachfolgend kann es zu Bewusstlosigkeit und tonisch-klonischen Krampfanfällen kommen, die im Allgemeinen einige Sekunden bis einige Minuten lang anhalten. Auf die Konvulsionen folgen unmittelbar Hypoxie und erhöhte Koh­len­di­oxidspiegel im Blut (Hyperkapnie), die auf eine erhöhte Muskelaktivität in Verbindung mit Atem­störungen zurückgehen. In schweren Fällen kann es zu Atemstillstand kommen. Eine Azidose und/oder Hypoxie verstärken die toxischen Wirkungen von Lokalanästhetika.
Die Abnahme oder Verbesserung der Symptome, die das zen­tra­le Nervensystem betreffen, lässt sich auf die Umverteilung des Lokalanästhetikums außerhalb des zen­tra­len Nervensystems zurückführen, in deren Folge das Arzneimittel abgebaut und eliminiert wird. Die Rückbildung kann schnell erfolgen, es sei denn, es wurden sehr große Men­gen eingesetzt.

Kardiovaskuläre Symptome
In schweren Fällen kann es zu kardiovaskulärer Toxizität kommen. Bei ei­ner hohen systemischen Kon­zen­tra­tion von Lokalanästhetika kön­nen Hypotonie, Bradykardie, Arrhythmie und außerdem Herzstillstand auftreten.
Die ersten Anzeichen auf toxische Symptome, die das zen­tra­le Nervensystem betreffen, gehen in der Regel toxischen kardiovaskulären Wirkungen voraus. Diese Aussage gilt nicht, wenn der Patient sich in Vollnarkose befindet oder stark mit Arzneimitteln wie z. B. Benzodiazepinen oder Barbituraten sediert ist.

Be­handlung von aku­ter systemischer Toxizität
Es sind sofort die folgenden Maßnahmen einzuleiten:

• Die Ver­ab­rei­chung von Ampres muss abgebrochen werden.

• Ausreichende Sauer­stoffversorgung sicherstellen: Atemwege freihalten, O₂ verabreichen, bei Bedarf künstliche Beatmung (Intubation).

• Bei ei­ner kardiovaskulären De­pression muss der Kreislauf stabilisiert werden.

Falls Konvulsionen auftreten, die nicht nach 15-20 Sekunden von selbst wieder abklingen, wird die in­tra­ve­nöse Gabe ei­nes Antikonvulsivums empfohlen.
Zentral wirkende Analeptika sind bei ei­ner Vergiftung, die durch Lokalanästhetika verursacht wurde, kon­tra­in­di­ziert!
Im Falle schwerer Kom­plikationen ist es bei der Be­handlung des Patienten ratsam, einen Arzt hinzuzurufen, der für Notfälle und Wiederbelebungen ausgebildet ist (z. B. einen Anästhesisten).
Bei Patienten mit genetisch bedingtem Mangel an Plasma-Cho­lin­es­te­ra­se könnte eine in­tra­ve­nöse Lipid-Lö­sung verabreicht werden.

Pharmakotherapeutische Grup­pe: Lokalanästhetika; Es­ter der Ami­no­ben­zoe­säu­re
ATC-Code: N01BA04

Chloroprocain ist ein Lokalanästhetikum vom Es­ter-Typ. Chloroprocain blo­ckiert die Bildung und Weiterleitung von Nervenimpulsen, vermutlich indem es den Schwellenwert für die elektrische Reizung des Nervs erhöht, die Ausbreitung des Nervenimpulses ver­lang­samt und den Anstieg des Aktionspotentials abbremst.

Die Wirkung setzt bei spi­naler Ver­ab­rei­chung sehr schnell ein (9,6 min ± 7,3 min bei ei­ner Do­sis von 40 mg; 7,9 min ± 6,0 min bei ei­ner Do­sis von 50 mg), und die Dauer der Anästhesie kann bis zu 100 Minuten betragen.

Kinder und Jugendliche
Die Europäische Arzneimittel-Agentur hat für Ampres eine Freistellung von der Verpflichtung zur Vorlage von Ergebnissen zu Studien in allen pä­di­atrischen Altersklassen für die spi­nale Anästhesie gewährt.

Resorption und Verteilung
Die Plasmakon­zentration ist bei in­tra­thekaler Anwendung vernachlässigbar.

Biotransformation
Chloroprocain wird im Plasma mittels Hy­drolyse der Es­terbindung durch die Pseudocho­linesterase rasch abgebaut. Dieser Vor­gang könnte bei ei­nem Mangel an Pseudocho­linesterase ver­lang­samt sein.
Die Hy­drolyse von Chloroprocain ergibt 2-Di­ethyl­aminoethanol und 2-Chlor-4-Ami­no­ben­zoe­säu­re.
Die In-vitro-Plasmahalbwertszeit von Chloroprocain beträgt bei erwachsenen Männern 21 ± 2 Sekunden und bei erwachsenen Frauen 25 ± 1 Sekunden. Die In-vitro-Plasmahalbwertszeit beträgt bei Neugeborenen 43 ± 2 Sekunden. Bei Frauen wurden In-vivo-Plasmahalbwertszeiten von 3,1 ± 1,6 Minuten ge­mes­sen.

Elimination
Die Metaboliten 2-Di­ethyl­aminoethanol und 2-Chlor-4-Ami­no­ben­zoe­säu­re werden über die Niere in den Harn ausgeschieden.

Pharmakokinetik in der Wirbelsäule
Die Elimination von Chloroprocain aus dem Liquor erfolgt ausschließlich durch Diffusion und vaskuläre Resorption, entweder im Nervengewebe im Intrathekalraum oder durch Passieren der Dura entlang des Kon­zen­tra­tionsgradienten zwischen Liquor und Epiduralraum. Folglich kann Chloroprocain vaskulär resorbiert werden. Die Resorptionsgeschwindigkeit wird haupt­säch­lich durch den lokalen Blutfluss und die kompetitive Bindung an das Ge­we­be bestimmt, nicht aber durch die enzymatische Hy­drolyse im Liquor. Bei Patienten mit Cho­lin­es­te­ra­semangel sind nach in­tra­thekaler In­jektion von Chloroprocain sehr nied­rige Plasmaspitzenkon­zentrationen zu erwarten. Die Clearance von Chloroprocain aus dem Liquor mittels Diffusion über die Dura in den Epiduralraum und die nachfolgende systemische Resorption ist möglicherweise nicht in klinisch bedeutsamen Umfang beeinträchtigt.

Zur aku­ten Toxizität von 2-Chloroprocain nach in­tra­ve­nö­ser Anwendung siehe Abschnitt 4.9.
Präklinische Studien wurden im Fall der spi­nalen Ver­ab­rei­chung durchgeführt. Nachteilige Wirkungen in nicht-klinischen Studien wurden nur bei Expositionen be­ob­ach­tet, die als aus­reichend weit über der maximalen hu­mantherapeutischen Exposition liegend angesehen werden, was auf eine geringe klinische Relevanz hindeutet.
Es wurden keine tierexperimentellen Studien zur Untersuchung des kanzerogenen Potentials und zur Reproduktions- und Entwicklungstoxizität von Chloroprocain durchgeführt.
Genotoxizitätsstudien in vitro ergaben keine Belege für ein relevantes mutagenes oder klastogenes Potential von 2-Chloroprocain.

Salz­säu­re 3,7% (zur pH-Einstellung),
Na­tri­um­chlo­rid,
Was­ser für In­jek­tions­zwecke.

Da keine Kompatibilitätsstudien durchgeführt wurden, darf dieses Arzneimittel nicht mit anderen Arzneimitteln gemischt werden.

2 Jahre.
Das Arzneimittel muss nach dem Anbruch sofort verbraucht werden.

Nicht über 25°C lagern.
Nicht im Kühlschrank lagern oder einfrieren.
Die Ampullen im Umkarton aufbewahren, um den Inhalt vor Licht zu schützen.

Klare, farblose Glasampulle vom Typ I.

Schachtel mit 10 Ampullen mit je­weils 5 ml In­jektionslösung.

Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist ent­sprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigen.