Sertralin dura Filmtabletten

Ser­tra­lin ist indiziert zur Be­handlung von:

• Episoden ei­ner Major-De­pression. Re­zi­divprophylaxe von Episoden ei­ner Major-De­pression

• Panikstörung, mit oder ohne Agoraphobie

• Zwangsstörung bei Erwachsenen und pä­di­atrischen Patienten im Alter von 6 bis 17 Jahren

• Sozialer Angst­störung

• Posttrau­matischer Belastungsstörung (PTBS)

Dosierung

Initiale Be­handlung
De­pression und Zwangsstörung
Die Ser­tra­lin-Be­handlung sollte mit ei­ner Anfangsdosis von 50 mg/Tag begonnen werden.

Panikstörung, PTBS und soziale Angst­störung
Die Therapie sollte mit 25 mg/Tag eingeleitet und die Dosis nach 1 Woche auf einmal täglich
50 mg erhöht werden. Unter diesem Dosisschema verringerte sich die Inzidenz der Nebenwirkungen,
die typischerweise bei Panikstörungen in der frühen Be­handlungsphase auftreten.

Ti­tration
De­pression, Zwangsstörung, Panikstörung, soziale Angst­störung und PTBS
Bei Patienten, die nicht auf eine Dosis von 50 mg ansprechen, könnten Dosissteigerungen von Nutzen sein. Dosis­änderungen sollten in 50-mg-Schritten in Abständen von mindestens 1 Woche bis zu ei­ner maximalen Tagesdosis von 200 mg erfolgen. Wegen der 24-stündigen Eliminationshalbwertszeit von Ser­tra­lin sollten Dosis­änderungen nicht häufiger als einmal pro Woche vorgenommen werden.

Zum Eintritt der therapeutischen Wirkung kann es innerhalb von 7 Tagen kommen. Allerdings lässt sich ein therapeutisches Ansprechen meist erst nach ei­nem längeren Zeitraum nachweisen. Dies gilt insbesondere für Zwangsstörungen.

Erhaltungstherapie
Während ei­ner Langzeitbehandlung sollte die nied­rigste wirksame Dosis verabreicht werden. Im Verlauf der Be­handlung muss, ent­sprechend dem therapeutischen Ansprechen des Patienten, die Dosis gegebenenfalls angepasst werden.

De­pression
Eine Langzeitbehandlung kann sich auch zur Re­zi­divprophylaxe von Episoden ei­ner Major-De­pression (MDE) eignen. Meist ent­spricht die zur Re­zi­divprophylaxe von Episoden ei­ner Major-De­pression empfohlene Dosis derjenigen, die während der aku­ten Episode verwendet wird. De­pressive Patienten sollten über eine aus­reichende Zeitspanne von mindestens 6 Monaten behandelt werden, um sicherzustellen, dass sie beschwerdefrei sind.

Panikstörung und Zwangsstörung
Die Fortsetzung der Be­handlung bei Panikstörung und Zwangsstörung ist in regelmäßigen Abständen zu überprüfen, da eine Rückfallprophylaxe bei diesen Er­krankungen nicht nachgewiesen wurde.

Ältere Patienten
Bei älteren Patienten sollte die Dosierung vorsichtig erfolgen, da sie ein hö­he­res Risiko für die Entstehung ei­ner Hypo­na­tri­ämie aufweisen (siehe Abschnitt 4.4).

Patienten mit eingeschränkter Le­berfunktion
Bei der Anwendung von Ser­tra­lin bei Patienten mit Le­bererkrankung ist Vorsicht geboten. Bei Funk­tions­störungen der Le­ber sollte eine nied­ri­gere Dosis gewählt oder die Dosen in größeren Intervallen verabreicht werden (siehe Abschnitt 4.4). Ser­tra­lin sollte bei schwerer Le­berfunktionsstörung nicht eingesetzt werden, da hierzu keine klinischen Daten vorliegen (siehe Abschnitt 4.4).

Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion ist keine Dosis­an­pas­sung erforderlich (siehe Abschnitt 4.4).

Kinder und Jugendliche
Kinder und Jugendliche mit Zwangsstörung
13 bis 17 Jahre: Initial 50 mg einmal täglich.
6 bis 12 Jahre: Initial 25 mg einmal täglich. Nach 1 Woche kann die Dosierung auf 50 mg einmal täglich erhöht werden. Die wei­te­ren Dosen kön­nen bei unzureichendem Ansprechen nach Bedarf über einen Zeitraum von mehreren Wochen in Schritten von je­weils 50 mg gesteigert werden. Die maximale Tagesdosis beträgt 200 mg. Bei ei­ner Steigerung der Dosis auf über 50 mg sollte allerdings das im Vergleich zu Erwachsenen generell nied­ri­gere Körpergewicht von Kindern berücksichtigt werden. Zwischen den einzelnen Dosis­änderungen sollten Abstände von mindestens 1 Woche eingehalten werden.

Die Wirk­samkeit bei der Be­handlung von Episoden ei­ner Major-De­pression bei Kindern ist nicht belegt.

Für Kinder unter 6 Jahren liegen keine Daten vor (siehe Abschnitt 4.4).

Art der Anwendung
Ser­tra­lin sollte einmal täglich entweder morgens oder abends eingenommen werden.
Die Ser­tra­lin-Film­ta­blet­ten kön­nen unabhängig von den Mahlzeiten eingenommen werden.

Absetzsymptome bei Beendigung ei­ner Ser­tra­lin-Be­handlung
Ein plötzliches Absetzen sollte vermieden werden. Bei Beendigung ei­ner Be­handlung mit Ser­tra­lin sollte die Dosis über einen Zeitraum von mindestens 1 bis 2 Wochen schrittweise re­du­ziert werden, um das Risiko von Absetzsymptomen zu verringern (siehe Abschnitte 4.4 und 4.8). Falls nach Dosisverringerung oder Absetzen des Arzneimit­tels stark beeinträchtigende Absetzsymptome auftreten, sollte erwogen werden, die zuletzt verordnete Dosis erneut einzunehmen, um diese dann nach Anweisung des Arztes in nunmehr klei­neren Schritten zu reduzieren.

Über­emp­find­lich­keit ge­gen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Be­stand­tei­le.

Die gleichzeitige Anwendung mit irreversiblen Mo­no­amin­oxi­da­se-Hem­mern (MAO-Hem­mern) ist kon­tra­in­di­ziert, da die Gefahr ei­nes Se­ro­to­nin-Syn­droms, mit Symptomen wie z. B. Agi­tiert­heit, Tremor und Hyper­ther­mie, be­steht. Die Be­handlung mit Ser­tra­lin darf frühestens 14 Tage nach Beendigung der Be­handlung mit ei­nem irreversiblen MAO-Hem­mer begonnen werden. Ser­tra­lin muss mindestens 7 Tage vor Beginn der Be­handlung mit ei­nem irreversiblen MAO-Hem­mer abgesetzt werden (siehe Abschnitt 4.5).

Die gleichzeitige Einnahme von Pimozid ist kon­tra­in­di­ziert (siehe Abschnitt 4.5).

Se­ro­to­nin-Syn­drom (SS) oder malignes neuroleptisches Syn­drom (MNS)
Die Entwicklung potenziell le­bens­be­dro­hen­der Syn­dro­me wie das Se­ro­to­nin-Syn­drom (SS) oder das maligne neuroleptische Syn­drom (MNS) wurde bei selek­ti­ven Se­ro­to­nin-Wiederaufnahme-Hem­mern (SSRIs) einschließlich der Be­handlung mit Ser­tra­lin berichtet. Das Risiko für das Se­ro­to­nin-Syn­drom oder MNS bei SSRIs ist erhöht bei gleichzeitiger Anwendung mit anderen se­rotonergen Arzneimit­teln (einschließlich anderer se­rotonerger Antidepressiva, Amphetaminen, Triptanen), bei Arzneimit­teln, die den Se­ro­to­ninmetabolismus beeinträchtigen (einschließlich MAO-Hem­mern wie z. B. Me­thy­lenblau), bei Antipsy­chotika und anderen Do­pa­min­an­ta­go­nis­ten sowie bei Opi­o­iden. Die Patienten sollten hinsichtlich der Entstehung von Anzeichen und Symptomen des Se­ro­to­nin-Syn­droms und des MNS überwacht werden (siehe Abschnitt 4.3).

Umstellung von selek­ti­ven Se­ro­to­nin-Wiederaufnahme-Hem­mern (SSRIs), Antidepressiva oder Arzneimit­teln zur Be­handlung von Zwangsstörungen
Daten aus kontrollierten Studien zum optimalen Zeitpunkt der Umstellung von SSRIs, Antidepressiva oder Arzneimit­teln zur Be­handlung der Zwangsstörung auf Ser­tra­lin liegen nur begrenzt vor. Eine Umstellung insbesondere von langwirkenden Sub­stan­zen wie z. B. Fluo­xe­tin sollte daher mit Vorsicht und nach sorgfältigem ärztlichem Ermessen erfolgen.

Andere se­rotonerge Arzneimit­tel, wie z. B. Tryptophan, Fenfluramin und 5-HT-Agonisten
Die gleichzeitige Gabe von Ser­tra­lin und anderen Arzneimit­teln, die die Wirkung der se­rotonergen Neurotransmission verstärken, wie z. B. Amphetaminen, Tryptophan, Fenfluramin oder 5-HT-Agonisten, oder dem pflanz­lichen Arzneimit­tel Jo­han­nis­kraut (Hy­pe­ri­cum per­fora­tum) sollte mit Vorsicht erfolgen und aufgrund des pharmakodynamischen Interaktionspotenzials möglichst vermieden werden.

QTc-Verlängerung/Torsade de Pointes (TdP)
Seit Markteinführung wurde nach Einnahme von Ser­tra­lin über Fälle von QTc-Verlängerung und TdP berichtet. Überwiegend traten diese bei Patienten mit
erhöhtem Risiko für QTc-Verlängerung/ TdP auf. Die Auswirkung auf die QTc-Verlängerung wurde in ei­ner umfangreichen QTc-Studie an gesunden Probanden bestätigt, in der das Verhältnis zwischen Exposition und Reaktion statistisch signifikant positiv war. Ser­tra­lin sollte daher bei Patienten mit zusätzlichen Risikofak­toren für eine QTc-Verlängerung, wie Herzerkrankungen, Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie, familiärer Vorgeschichte von QTc-Verlängerung, Bradykardie und gleichzeitiger Anwendung von Arzneimit­teln, die das QTc-Intervall verlängern, mit Vorsicht an­ge­wendet werden (siehe Abschnitte 4.5 und 5.1).

Aktivierung von Hypomanie oder Manie
Bei ei­nem kleinen Teil der Patienten, die zugelassene Antidepressiva und Arzneimit­tel zur Be­handlung der Zwangsstörung einschließlich Ser­tra­lin erhielten, wurden manische/hypomanische Symptome berichtet. Vorsicht ist daher bei der Anwendung von Ser­tra­lin bei Patienten mit anamnestisch bekannter Manie/Hypomanie geboten. Eine engmaschige Überwachung durch den Arzt ist erforderlich. Tritt ein Patient in eine manische Phase, sollte die Ser­tra­lin-Therapie abgebrochen werden.

Schizophrenie
Bei schizophrenen Patienten kön­nen sich psy­chotische Symptome verschlimmern.

Krampfanfälle
Unter Ser­tra­lin-Therapie kann es zu epileptischen Anfällen kommen. Ser­tra­lin sollte bei Patienten mit instabiler Epilepsie nicht und bei solchen mit kontrollierter Epilepsie nur unter sorgfältiger Überwachung gegeben werden. Beim Auftreten ei­nes epileptischen Anfalls sollte die Ser­tra­lin- Therapie abgebrochen werden.

Suizid/Suizidgedanken/Suizidversuche oder klinische Verschlechterung
De­pressive Er­krankungen sind mit ei­nem erhöhten Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken, selbstschädigendem Verhalten und Suizid (suizidbezogene Er­eignisse) verbunden. Dieses Risiko be­steht, bis es zu ei­ner signifikanten Linderung der Symptome kommt. Da diese nicht unbedingt schon während der ersten Be­handlungswochen auftritt, sollten die Patienten daher bis zum Eintritt ei­ner Besserung engmaschig überwacht werden. Die bisherige klinische Er­fahrung zeigt, dass das Suizidrisiko zu Beginn ei­ner Be­handlung ansteigen kann.

Andere psy­chi­atrische Er­krankungen, für die Ser­tra­lin verschrieben wird, kön­nen ebenso mit ei­nem erhöhten Risiko für suizidbezogene Er­eignisse einhergehen. Zusätzlich kön­nen diese Er­krankungen zusammen mit ei­ner depressiven Er­krankung (Episoden ei­ner Major-De­pression) auftreten. Daher sollten bei Be­handlung anderer psy­chi­atrischer Er­krankungen die glei­chen Vorsichtsmaßnahmen eingehalten werden wie bei der Be­handlung von depressiven Er­krankungen.

Bei Patienten mit suizidalem Verhalten in der Anamnese oder solchen, die vor der Therapie ausgeprägte Suizidabsichten hatten, ist das Risiko für die Auslösung von Suizidgedanken oder -versuchen erhöht. Sie sollten daher während der Be­handlung besonders sorgfältig überwacht werden. Eine Metaanalyse von placebokontrollierten klinischen Studien zur Anwendung von Antidepressiva bei Erwachsenen mit psy­chia­tri­schen Störungen zeigte für Patienten unter 25 Jahren, die Antidepressiva einnahmen, ein erhöhtes Risiko für suizidales Verhalten im Vergleich zu Placebo.

Die Arzneimit­teltherapie sollte mit ei­ner engmaschigen Überwachung der Patienten, vor allem der Patienten mit hohem Suizidrisiko, insbesondere zu Beginn der Be­handlung und nach Dosis­an­pas­sun­gen einhergehen. Patienten (und deren Betreuer) sind auf die Notwendigkeit ei­ner Überwachung hinsichtlich jeder klinischen Verschlechterung, des Auftretens von suizidalem Verhalten oder Suizidgedanken und ungewöhnlicher Ver­hal­tens­änderungen hinzuweisen. Sie sollten unverzüglich me­di­zi­ni­schen Rat einholen, wenn derartige Symptome auftreten.

Sexuelle Funk­tions­störung
Selektive Se­ro­to­nin-Wiederaufnahme-Hem­mer (SSRI)/Se­ro­to­nin-Nor­adre­na­lin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) kön­nen Symptome ei­ner sexuellen Funk­tions­störung verursachen (siehe Abschnitt 4.8). Es wurden lang anhaltende sexuelle Funk­tions­störungen berichtet, bei denen die Symptome trotz der Absetzung von SSRIs be­stehen blieben.

Kinder und Jugendliche
Ser­tra­lin sollte nicht zur Be­handlung von Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren, mit Ausnahme von Patienten mit Zwangsstörungen im Alter von 6 bis 17 Jahren, an­ge­wendet werden. Suizidale Verhaltensweisen (Suizidversuch und Suizidgedanken) sowie Feindseligkeit (vorwiegend Aggression, oppositionelles Verhalten und Wut) wurden in klinischen Studien häufiger bei mit Antidepressiva behandelten Kindern und Jugendlichen be­ob­ach­tet als bei Kindern und Jugendlichen, die mit Placebo behandelt wurden. Sollte aufgrund klinischer Notwendigkeit dennoch die Entscheidung für eine Be­handlung getroffen werden, ist der Patient in Hinblick auf das Auftreten suizidaler Symptome sorgfältig zu überwachen, insbesondere zu Beginn der Be­handlung. Die langfristige Sicherheit zur kognitiven, emotionalen, körperlichen und pubertären Reifung bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 6 bis 16 Jahren wurde in ei­ner Langzeitbeobachtungsstudie über einen Zeitraum von bis zu 3 Jahren untersucht (siehe Abschnitt 5.1). Einige wenige Fälle von Wachstumsverzögerung und verspäteter Pubertät wurden nach Markteinführung gemeldet. Die klinische Relevanz und Kausalität sind noch nicht geklärt (ent­sprechende präklinische Daten zur Sicherheit siehe Abschnitt 5.3). Bei ei­ner Langzeittherapie muss der Arzt die pä­di­atrischen Patienten hinsichtlich Wachstum und Entwicklung überwachen.

Ungewöhnliche Blutungen/Hämorrhagien
Bei Einnahme von SSRIs wurde über ungewöhnliche Blutungen, einschließlich Hautblutungen (Ekchymosen, Purpura) und andere Blu­tungs­er­eig­nis­se wie gas­tro­in­tes­ti­nale oder gynäkologische Blutungen, einschließlich tödlicher Hämorrhagien, berichtet. SSRIs/SRNIs kön­nen das Risiko ei­ner postpartalen Hämorrhagie erhöhen (siehe Abschnitte 4.6 und 4.8). Vorsicht ist bei der Einnahme von SSRIs geboten, insbesondere bei gleichzeitiger Anwendung von Arzneimit­teln mit bekannten Auswirkungen auf die Blutplättchenfunktion (z. B. Antikoagulanzien, atypische Psychopharmaka und Phenothiazine, die meisten trizyklischen Antidepressiva, Ace­tyl­sa­li­cyl­säu­re und nicht­ste­ro­idale Antirheumatika [NSAR]) sowie bei Patienten mit Blu­tungs­störungen in der Anamnese (siehe Abschnitt 4.5).

Hypo­na­tri­ämie
Hypo­na­tri­ämie kann infolge ei­ner Be­handlung mit SSRIs oder SNRIs einschließlich Ser­tra­lin auftreten. In vielen Fällen scheint dies auf ein Syn­drom der inadäquaten Se­kre­tion des antidiuretischen Hormons (SIADH) zurückzuführen zu sein. Fälle von Serum-Na­tri­umspiegeln unter 110 mmol/l wurden berichtet.
Bei älteren Patienten, die mit SSRIs und SNRIs behandelt werden, kann ein hö­he­res Risiko für die Entstehung ei­ner Hypo­na­tri­ämie be­stehen. Patienten, die Diuretika einnehmen oder die aus anderen Gründen eine Hypo­vo­lä­mie aufweisen, kön­nen ebenfalls stärker gefährdet sein (siehe „Anwendung bei älteren Patienten“). Bei Patienten mit ei­ner symptomatischen Hypo­na­tri­ämie ist das Absetzen von Ser­tra­lin in Betracht zu ziehen und eine geeignete Be­handlung einzuleiten. Die Symptomatik der Hypo­na­tri­ämie umfasst Kopf­schmerzen, Kon­zen­tra­tionsschwierigkeiten, eingeschränktes Erinnerungsvermögen, Verwirrtheit, Schwäche und Gleich­ge­wichts­störung, was zu Stürzen führen kann. Zur Symptomatik schwererer und/oder aku­ter Fälle gehören Halluzinationen, Synkope, Krampfanfälle, Koma, Atemstillstand und Tod.

Absetzsymptome bei Beendigung ei­ner Ser­tra­lin-Be­handlung
Absetzsymptome treten bei ei­ner Beendigung der Be­handlung häufig auf, besonders wenn die Be­handlung plötzlich abgebrochen wird (siehe Abschnitt 4.8). In klinischen Prüfungen wurden Absetzsymptome nach Absetzen von Ser­tra­lin bei 23 % der Patienten be­ob­ach­tet, im Vergleich zu 12 % bei Patienten, die die Be­handlung mit Ser­tra­lin fortsetzten.

Das Risiko von Absetzreaktionen kann von mehreren Faktoren abhängen, einschließlich Dauer der Be­handlung, Dosis und Geschwindigkeit der Dosisreduktion. Schwindelgefühl, Empfindungsstörungen (einschließlich Par­äs­the­sien), Schlaf­stö­run­gen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Erregtheit oder Angst, Übelkeit und/oder Erbrechen, Zittern und Kopf­schmerzen sind die am häufigsten berichteten Reaktionen. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mäßig schwer, bei einigen Patienten kön­nen sie jedoch schwer ausgeprägt sein. Sie treten nor­mal­erweise innerhalb der ersten Tage nach Absetzen der Be­handlung auf, aber in sehr seltenen Fällen wurde von solchen Symptomen auch nach unbeabsichtigtem Auslassen ei­ner Dosis berichtet. Im Allgemeinen bilden sich diese Symptome von selbst zurück und klingen innerhalb von 2 Wochen ab. Bei einigen Personen kön­nen sie jedoch auch länger anhalten (2 bis 3 Monate oder länger). Es wird daher empfohlen, bei ei­ner Beendigung der Be­handlung mit Ser­tra­lin die Dosis über einen Zeitraum von mehreren Wochen oder Monaten schrittweise zu reduzieren, ent­sprechend den Bedürfnissen des Patienten (siehe Abschnitt 4.2).

Akathisie/psychomo­to­ri­sche Unruhe
Die Anwendung von Ser­tra­lin wurde mit der Entwicklung von Akathisie in Verbindung gebracht, die charakterisiert ist durch eine subjektiv unangenehme oder als quälend erlebte Ruhelosigkeit und Bewegungsdrang, oft begleitet von ei­ner Unfähigkeit, stillzusitzen oder stillzustehen. Dies tritt am ehesten während der ersten Be­handlungswochen auf. Für Patienten, bei denen solche Symptome auftreten, kann eine Dosis­er­höhung schädlich sein.

Le­berfunktionsstörung
Ser­tra­lin unterliegt ei­ner intensiven Metabolisierung in der Le­ber. Eine Pharmakokinetikstudie mit wiederholter Gabe bei Personen mit leichter, stabiler Zirrhose zeigte eine verlängerte Eliminationshalbwertszeit und et­wa um das 3-Fache hö­he­re AUC und Cmax im Vergleich zu Le­bergesunden. Zwischen beiden Grup­pen wurden keine signifikanten Unterschiede bei der Plas­ma­pro­teinbindung be­ob­ach­tet. Bei der Anwendung von Ser­tra­lin bei Patienten mit Le­bererkrankungen ist Vorsicht geboten. Wenn Ser­tra­lin bei Patienten mit Le­berfunktionsstörung an­ge­wendet wird, sollte eine Verringerung der Dosierung bzw. Verlängerung des Einnahmeintervalls in Betracht gezogen werden. Ser­tra­lin sollte bei Patienten mit schwerer Le­berfunktionsstörung nicht an­ge­wendet werden (siehe Abschnitt 4.2).

Nie­ren­funk­ti­ons­stö­rung
Aufgrund der ausgeprägten Metabolisierung wird nur ein unwesentlicher Teil von Ser­tra­lin unverändert über den Urin eliminiert. In Studien bei Patienten mit leichter bis mä­ßi­ger (Krea­tinin-Clearance 30 bis 60 ml/min) oder mä­ßi­ger bis schwerer Nie­ren­funk­ti­ons­stö­rung (Krea­tinin-Clearance 10 bis 29 ml / min) unterschieden sich nach mehrmaliger Gabe die pharmakokinetischen Parameter (AUC_0-24 und C_max) nicht signifikant von denen bei Nierengesunden. Die Ser­tra­lin-Dosierung muss nicht ent­sprechend dem Grad der Nie­ren­funk­ti­ons­stö­rung angepasst werden.

Anwendung bei älteren Patienten
Über 700 ältere Patienten (> 65 Jahre) nahmen an klinischen Studien teil. Die Art und die Häufigkeit der unerwünschten Er­eignisse waren bei älteren und jüngeren Patienten ähnlich.

SSRIs oder SNRIs einschließlich Ser­tra­lin wurden allerdings mit Fällen von klinisch signifikanter Hypo­na­tri­ämie bei älteren Patienten in Verbindung gebracht, bei denen das Risiko dieses unerwünschten Er­eignisses erhöht sein könnte (siehe Hypo­na­tri­ämie in Abschnitt 4.4).

Diabetes
Bei Diabetikern kann eine Be­handlung mit ei­nem SSRI die Blutzuckereinstellung verändern. Eine Anpassung der Dosierung von In­su­lin und/oder des oralen Antidiabetikums kann notwendig werden.

Elektrokrampftherapie (EKT)
Es liegen keine klinischen Studien zu den Risiken oder Nutzen der kombinierten Anwendung von EKT und Ser­tra­lin vor.

Gra­pe­fruitsaft
Die Einnahme von Ser­tra­lin mit Gra­pe­fruitsaft wird nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.5).

Beeinträchtigung von Urintests
Bei Patienten, die Ser­tra­lin eingenommen haben, wurden bei Urin-Immuntests falsch-positive Test­er­geb­nisse auf Benzodiazepine berichtet. Grund dafür ist die fehlende Spezifität der Immuntests. Solche falsch-positiven Test­er­geb­nisse kön­nen über mehrere Tage nach dem Absetzen der Ser­tra­lin-Therapie erwartet werden. Bestätigende Untersuchungen wie z. B. Gaschromatographie/Massenspektrometrie differenzieren Ser­tra­lin und Benzodiazepine.

Eng­win­kel­glau­kom
SSRIs einschließlich Ser­tra­lin kön­nen einen Einfluss auf die Pupillengröße haben, der in ei­ner My­dri­asis resultiert. Vor allem bei prä­dis­po­nierten Patienten kann dieser mydriatische Effekt zur Verengung des Augenwinkels führen, wodurch der Augeninnendruck steigen und sich ein Eng­win­kel­glau­kom entwickeln kann. Daher ist bei Patienten mit ei­nem Eng­win­kel­glau­kom oder ei­nem Glaukom in der Vorgeschichte Vorsicht geboten.

Na­tri­um
Dieses Arzneimit­tel enthält weni­ger als 1 mmol Na­tri­um (23 mg) pro Film­ta­blet­te, d.h. es ist nahezu „natri­umfrei“.

Kon­tra­indiziert

Mo­no­amin­oxi­da­se-Hem­mer
Irreversible MAO-Hem­mer (z. B. Se­le­gi­lin)
Ser­tra­lin darf nicht zusammen mit irreversiblen MAO-Hem­mern, wie z. B. Se­le­gi­lin, gegeben werden. Die Be­handlung mit Ser­tra­lin darf nicht vor Ablauf von mindestens 14 Tagen nach Beendigung der Be­handlung mit ei­nem irreversiblen MAO-Hem­mer begonnen werden. Ser­tra­lin muss mindestens 7 Tage vor Beginn der Be­handlung mit ei­nem irreversiblen MAO-Hem­mer abgesetzt werden (siehe Abschnitt 4.3).

Reversible selektive MAO-Hem­mer (Mo­clo­be­mid)
Wegen der Gefahr ei­nes Se­ro­to­nin-Syn­droms sollte Ser­tra­lin nicht mit ei­nem reversiblen und selek­ti­ven MAO-Hem­mer, wie z. B. Mo­clo­be­mid, kombiniert werden. Nach der Be­handlung mit ei­nem reversiblen MAO-Hem­mer kann vor dem Beginn der Ser­tra­lin-Therapie eine kürzere Auswaschphase als 14 Tage gewählt werden. Es wird empfohlen, Ser­tra­lin mindestens 7 Tage vor Beginn der Be­handlung mit ei­nem reversiblen MAO-Hem­mer abzusetzen (siehe Abschnitt 4.3).

Reversible nicht­se­lek­tive MAO-Hem­mer (Li­ne­zo­lid)
Das Antibiotikum Li­ne­zo­lid ist ein schwach reversibler und nicht­se­lek­tiver MAO-Hem­mer. Es sollte Patienten, die mit Ser­tra­lin behandelt werden, nicht verabreicht werden (siehe Abschnitt 4.3).

Bei Patienten, die kürzlich die Therapie mit ei­nem MAO-Hem­mer (z. B. Me­thy­lenblau) abgebrochen und mit Ser­tra­lin weitergeführt oder Ser­tra­lin vor der Weiterbehandlung mit ei­nem MAO-Hem­mer abgesetzt haben, wurden schwerwiegende Nebenwirkungen be­ob­ach­tet. Dazu zählten Tremor, Myoklonus, Diaphorese, Übelkeit, Erbrechen, Hautrötung, Be­nom­men­heit und Hyper­ther­mie mit Erscheinungen ähnlich ei­nem malignen neuroleptischen Syn­drom, Krämpfe und Todesfälle.

Pimozid
In ei­ner Studie wurden nach ei­ner nied­rigen Einmaldosis Pimozid (2 mg) um et­wa 35 % erhöhte Pimozid-Spiegel be­ob­ach­tet. Diese erhöhten Spiegel waren nicht mit Ver­än­de­run­gen im EKG verbunden. Der Mechanismus der Wechselwirkung ist unbekannt. Aufgrund der geringen therapeutischen Breite von Pimozid ist die gleichzeitige Einnahme von Ser­tra­lin und Pimozid kon­tra­in­di­ziert (siehe Abschnitt 4.3).

Die gleichzeitige Gabe mit Ser­tra­lin wird nicht empfohlen:

ZNS-De­pressiva und Al­ko­hol
Die Wirkung von Al­ko­hol, Car­bama­ze­pin, Ha­lo­pe­ri­dol oder Phe­ny­toin auf die kognitive und psychomo­to­ri­sche Leistungsfähigkeit bei Gesunden wurde durch gleichzeitige Einnahme von 200 mg Ser­tra­lin pro Tag nicht verstärkt; dennoch wird Al­ko­holkonsum während der Therapie mit Ser­tra­lin nicht empfohlen.

Andere se­rotonerge Arzneimit­tel
Siehe Abschnitt 4.4.

Vorsicht ist auch geboten bei der Anwendung von Opi­o­iden (z. B. Fen­ta­nyl [während ei­ner Vollnarkose oder zur Be­handlung chronischer Schmerzen]) und bei der Anwendung von anderen se­rotonergen Arzneimit­teln (einschließlich anderer se­rotonerger Antidepressiva, Amphetaminen, Triptanen).

Besondere Vorsichtsmaßnahmen:

Sub­stan­zen, die das QT-Intervall verlängern
Das Risiko ei­ner QTc-Verlängerung und/ oder ven­trikulären Arrhythmien (z. B. TdP) kann bei gleichzeitiger Anwendung mit Sub­stan­zen, die das QTc-Intervall verlängern (z. B. manche Antipsy­chotika und Antibiotika), erhöht sein (siehe Abschnitte 4.4 und 5.1).

Li­thi­um
Bei gleichzeitiger Einnahme von Li­thi­um und Ser­tra­lin zeigte sich in ei­ner placebokontrollierten Studie bei gesunden Probanden keine signifikante Veränderung der Pharmakokinetik von Li­thi­um, jedoch zeigte sich eine hö­he­re Inzidenz von Tremor im Vergleich zu den Personen, die Placebo erhielten, was auf eine mögliche pharmakodynamische Interaktion hinweist. Bei gleichzeitiger Gabe von Ser­tra­lin und Li­thi­um sollten die Patienten ent­sprechend überwacht werden.

Phe­ny­toin
Die langfristige Gabe von 200 mg Ser­tra­lin pro Tag zeigte in ei­ner placebokontrollierten Studie bei gesunden Probanden keine klinisch signifikante Hemmung des Metabolismus von Phe­ny­toin. Dennoch sollten die Plasmakon­zentrationen von Phe­ny­toin nach Beginn ei­ner Ser­tra­lin-Therapie kontrolliert werden und gegebenenfalls eine ange­mes­sene Anpassung der Phe­ny­toin-Dosis erfolgen, da einige Fälle von hoher Phe­ny­toin-Exposition unter Ser­tra­lin berichtet wurden. Die gleichzeitige Gabe von Phe­ny­toin kann zudem die Plasmaspiegel von Ser­tra­lin verringern. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass andere CYP3A4-Induktoren wie z. B. Phe­no­bar­bi­tal, Car­bama­ze­pin, Jo­han­nis­kraut oder Rifampicin eine Verringerung der Plasmaspiegel von Ser­tra­lin verursachen kön­nen.

Triptane
Nach der Gabe von Ser­tra­lin und Su­ma­trip­tan wurde in der Anwendung nach Markteinführung in seltenen Fällen über Schwäche, Hyperreflexie, Inkoordination, Verwirrtheit, Angst und Agi­tiert­heit berichtet. Die Symptome ei­nes Se­ro­to­nin-Syn­droms kön­nen auch bei anderen Arzneimit­teln aus der glei­chen Klasse (Triptane) auftreten. Wenn die gleichzeitige Gabe von Ser­tra­lin und Triptanen klinisch erforderlich ist, sollte der Patient ent­sprechend überwacht werden (siehe Abschnitt 4.4).

War­farin
Bei gleichzeitiger Gabe von 200 mg Ser­tra­lin pro Tag und War­farin zeigte sich eine geringfügige, aber statistisch signifikante Erhöhung der Pro­throm­bin­zeit, was in einigen seltenen Fällen zu ei­nem Ungleichgewicht des INR-Werts führen kann. Daher sollte die Pro­throm­bin­zeit sorgfältig kontrolliert werden, wenn eine Therapie mit Ser­tra­lin begonnen bzw. beendet wird.

Sonstige Arzneimit­telwechselwirkungen (Di­go­xin, Ate­no­lol, Ci­me­ti­din)
Die gleichzeitige Ver­ab­rei­chung mit Ci­me­ti­din verursachte eine erhebliche Abnahme der Eliminationsrate von Ser­tra­lin. Die klinische Bedeutung dieser Ver­än­de­run­gen ist nicht bekannt. Ser­tra­lin zeigte keinen Effekt auf die beta-adrenerge Blockadewirkung von Ate­no­lol, ebenso wenig zeigten sich bei der Gabe von 200 mg Ser­tra­lin pro Tag Interaktionen mit Di­go­xin.

Arzneimit­tel, die die Thrombozytenfunktion beeinträchtigen
Das Blu­tungs­ri­si­ko kann erhöht sein, wenn Arzneimit­tel, die die Thrombozytenfunktion beeinträchtigen (beispielsweise NSAR, Ace­tyl­sa­li­cyl­säu­re und Ti­clo­pi­din), oder andere Arzneimit­tel, die das Blu­tungs­ri­si­ko steigern könnten, gleichzeitig mit SSRIs, einschließlich Ser­tra­lin, gegeben werden (siehe Abschnitt 4.4).

Me­ta­mi­zol
Die gleichzeitige Ver­ab­rei­chung von Ser­tra­lin mit Me­ta­mi­zol, welches ein Induktor von metabolisierenden En­zy­men, einschließlich CYP2B6 und CYP3A4, ist, kann zu ei­ner Verringerung der Plasmakon­zentration von Ser­tra­lin mit ei­ner möglichen Abnahme der klinischen Wirk­samkeit führen. Daher ist Vorsicht geboten, wenn Me­ta­mi­zol und Ser­tra­lin gleichzeitig verabreicht werden; das klinische Ansprechen und/oder die Wirk­stoff­spie­gel sollten ent­sprechend überwacht werden.

Muskelrelaxantien (NMBA)
Selektive Se­ro­to­nin-Wiederaufnahme-In­hi­bi­toren (SSRI) kön­nen die Ak­ti­vi­tät der Cho­lin­es­te­ra­se im Plasma reduzieren und damit die Wirkung von Muskelrelaxantien wie Mivacurium oder anderen neuromuskulär wirkenden Muskelrelaxantien verlängern.

Durch Cytochrom P450 metabolisierte Wirkstoffe
Ser­tra­lin kann CYP2D6 leicht bis mäßig hemmen. Die Langzeitgabe von 50 mg Ser­tra­lin pro Tag führte zu ei­ner moderaten Erhöhung (im Mittel 23 bis 37 %) der Steady-State-Plasmaspiegel von Desipramin (ei­nem Marker der CYP2D6-Isoenzym-Ak­ti­vi­tät). Klinisch relevante Interaktionen mit anderen CYP2D6-Substraten mit enger therapeutischer Breite, beispielsweise Anti­ar­rhyth­mika der Klasse 1C wie Propafenon und Flecainid, trizyklische Antidepressiva und typische Psychopharmaka, kön­nen auftreten und sind insbesondere bei hö­he­ren Ser­tra­lin-Dosierungen zu beobachten.

CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19 und CYP1A2 werden durch Ser­tra­lin nicht in klinisch signifikantem Ausmaß gehemmt. Das konnte in In-vivo-Interaktionsstudien mit CYP3A4-Substraten (endogenes Kortison, Car­bama­ze­pin, Terfenadin, Al­pra­zo­lam), mit dem CYP2C19-Substrat Di­aze­pam und den CYP2C9-Substraten Tolbutamid, Gli­ben­cla­mid und Phe­ny­toin gezeigt werden. In-vitro-Studien zeigen, dass Ser­tra­lin nur ein geringes oder kein Potenzial zur Hemmung von CYP1A2 besitzt.

In ei­ner Crossover-Studie an 8 gesunden japanischen Personen erhöhten 3 Gläser Gra­pe­fruitsaft täglich die Plasmaspiegel von Ser­tra­lin um ca. 100 %. Daher sollte die Aufnahme von Gra­pe­fruitsaft während der Be­handlung mit Ser­tra­lin vermieden werden (siehe Abschnitt 4.4).

Basierend auf ei­ner Interaktionsstudie mit Gra­pe­fruitsaft kann nicht ausgeschlossen werden, dass die gleichzeitige Einnahme von Ser­tra­lin und starken CYP3A4-Hem­mern wie z. B. Pro­te­aseinhibitoren, Ke­to­con­azol, Itra­cona­zol, Po­sa­co­na­zol, Vo­ri­co­na­zol, Clari­thro­mycin, Teli­thro­my­cin und Nefazodon einen noch größeren Anstieg der Ser­tra­lin-Exposition verursachen kann. Dies gilt auch für moderate CYP3A4-Hem­mer wie z. B. Apre­pi­tant, Ery­thro­my­cin, Flu­cona­zol, Ve­ra­pa­mil und Dil­tia­zem. Die Einnahme starker CYP3A4-Hem­mer sollte während der Ser­tra­lin-Therapie vermieden werden.

Im Vergleich zu schnellen Metabolisierern sind bei langsamen CYP2C19-Metabolisierern die Plasmaspiegel von Ser­tra­lin um et­wa 50 % erhöht (siehe Abschnitt 5.2). Wechselwirkungen mit starken CYP2C19-Hem­mern wie z. B. Ome­pra­zol, Lan­so­pra­zol, Pan­to­pra­zol, Ra­be­pra­zol, Fluo­xe­tin und Fluvoxamin kön­nen nicht ausgeschlossen werden.

Schwangerschaft
Kontrollierte klinische Studien bei Schwangeren wurden nicht durchgeführt. Eine umfangreiche Datenlage liefert jedoch keine Hinweise, dass Ser­tra­lin zu angeborenen Missbildungen führt. In tierexperimentellen Studien wurden Auswirkungen auf die Repro­duktion gezeigt. Diese sind wahrscheinlich auf die durch die pharmakodynamische Wirkung der Substanz bedingte Toxizität bei der Mutter und/oder die direkte pharmakodynamische Wirkung der Substanz auf den Fötus zurückzuführen (siehe Abschnitt 5.3).

Bei einigen Neugeborenen, deren Mütter während der Schwangerschaft Ser­tra­lin eingenommen hatten, wurden ähnliche Symptome wie nach Absetzen von Ser­tra­lin be­ob­ach­tet. Dieses Phänomen wurde auch unter anderen selek­ti­ven Se­ro­to­nin-Wiederaufnahme Hem­mern (SSRIs) be­ob­ach­tet. Die Einnahme von Ser­tra­lin während der Schwangerschaft wird nicht empfohlen, es sei denn, der klinische Zustand der Patientin lässt einen Nutzen der Be­handlung erwarten, der das po­ten­zielle Risiko übertrifft.

Beobachtungsdaten weisen auf ein erhöhtes Risiko (weni­ger als das 2‑fache) für eine postpartale Hämorrhagie infolge ei­ner Exposition ge­genüber SSRI/SNRI innerhalb des Monats vor der Geburt hin (siehe Abschnitte 4.4 und 4.8).

Neugeborene, deren Mütter Ser­tra­lin bis in spätere Stadien der Schwangerschaft, insbesondere bis ins dritte Trimenon, an­ge­wendet haben, sollten be­ob­ach­tet werden. Folgende Symptome beim Neugeborenen kön­nen auftreten, wenn die Mutter Ser­tra­lin in späteren Stadien der Schwangerschaft anwendet: Atemnot, Zyanose, Apnoe, Krampfanfälle, Instabilität der Körpertemperatur, Schwierigkeiten beim Füttern, Erbrechen, Hypo­gly­kä­mie, erhöhter/ ernied­rigter Muskeltonus, Hyperreflexie, Tremor, Muskelzittern, Reizbarkeit, Lethargie, anhaltendes Weinen, Som­no­lenz und Schlaf­stö­run­gen. Diese Symptome könnten sowohl auf se­rotonerge Wirkungen als auch auf Entzugssymptome zurückzuführen sein. In den meisten Fällen setzen diese Symptome unmit­telbar oder bald (< 24 Stunden) nach der Geburt ein.

Daten aus epidemiologischen Studien deuten darauf hin, dass die Anwendung von selek­ti­ven Se­ro­to­nin-Wiederaufnahme-In­hi­bi­toren (SSRI) in der Schwangerschaft, insbesondere im späten Stadium ei­ner Schwangerschaft, das Risiko für das Auftreten ei­ner primären pulmonalen Hypertonie bei Neugeborenen (PPHN, auch persistierende pulmonale Hypertonie genannt) erhöhen kann. Das be­ob­ach­tete Risiko lag bei et­wa 5 Fällen pro 1.000 Neugeborene. In der Gesamtbevölkerung treten 1 bis 2 Fälle von PPHN pro 1.000 Neugeborene auf.

Stillzeit
Veröffentlichte Daten zu Ser­tra­lin-Spiegeln in der Muttermilch zeigen, dass kleine Men­gen an Ser­tra­lin und dessen Metabolit N-Desme­thyl-Ser­tra­lin in die Muttermilch ausgeschieden werden. Generell wurden vernachlässigbare bis nicht mess­ba­re Ser­tra­lin-Spiegel im kindlichen Serum ermit­telt, ausgenommen bei ei­nem Säugling, dessen Serum-Spiegel et­wa 50 % des mütterlichen Spiegels betrug (eine Auswirkung auf die Gesundheit zeigte sich bei diesem Säugling allerdings nicht). Bisher wurden keine gesundheitsschädlichen Nebenwirkungen bei Säuglingen berichtet, deren Mütter Ser­tra­lin während der Stillzeit anwenden; ein Risiko kann jedoch nicht ausgeschlossen werden. Die Einnahme von Ser­tra­lin in der Stillzeit wird nicht empfohlen, es sei denn, der behandelnde Arzt beurteilt den Nutzen der Be­handlung höher als das Risiko.

Fertilität
Tierexperimentelle Studien zeigten keinen Einfluss von Ser­tra­lin auf die Fertilitätsparameter (siehe Abschnitt 5.3).
Fallberichte in Zusammenhang mit einigen SSRIs haben gezeigt, dass die Wirkung auf die Spermienqualität beim Men­schen reversibel ist.
Ein Einfluss auf die Fertilität beim Men­schen wurde bislang nicht be­ob­ach­tet.

Klinisch-pharmakologische Studien haben gezeigt, dass Ser­tra­lin keinen Einfluss auf die psychomo­to­ri­sche Leistungsfähigkeit hat. Da Psychopharmaka jedoch die psychischen oder physischen Fä­higkeiten für potenziell gefährliche Aufgaben wie das Führen ei­nes Fahrzeugs oder das Bedienen von Maschinen beeinträchtigen kön­nen, sollten die Patienten zu ent­sprechender Vorsicht angehalten werden.

Übelkeit wird als häufigste Nebenwirkung berichtet. Bei der Be­handlung der sozialen Angst­störung kam es bei 14 % der Männer unter Ser­tra­lin im Vergleich zu 0 % der Männer unter Placebo zu Sexualstörungen (Ejakulationsversagen). Die Nebenwirkungen sind dosis­ab­hängig und gehen bei fortdauernder Be­handlung meist zurück.

Das Profil der Nebenwirkungen, das häufig im Rahmen von dop­pel­blinden, placebokontrollierten Studien bei Patienten mit Zwangsstörung, Panikstörung, PTBS und sozialer Angst­störung be­ob­ach­tet wurde, war ähnlich dem, welches in klinischen Prüfungen bei Patienten mit De­pression ermit­telt wurde.

Tabelle 1 listet Nebenwirkungen auf, die nach der Markteinführung (Inzidenz unbekannt) und in placebokontrollierten klinischen Prüfungen (mit insgesamt 2.542 Patienten unter Ser­tra­lin-Be­handlung und 2.145 unter Placebo) bei De­pression, Zwangsstörung, Panikstörung, PTBS und sozialer Angst­störung be­ob­ach­tet wurden.
Die Intensität und Inzidenz eini­ger der in Tabelle 1 aufgeführten Nebenwirkungen kann bei fortgesetzter Be­handlung abnehmen und führt in der Regel nicht zur Beendigung der Therapie.

Absetzsymptome bei Beendigung ei­ner Ser­tra­lin-Be­handlung
Die Beendigung der Ser­tra­lin-Be­handlung (insbesondere wenn sie abrupt erfolgt) führt häufig zu Absetzsymptomen. Schwindelgefühl, Empfindungsstörungen (einschließlich Par­äs­the­sien), Schlaf­stö­run­gen (einschließlich Schlaflosigkeit und intensiver Träume), Agi­tiert­heit oder Angst, Übelkeit und/oder Erbrechen, Tremor und Kopf­schmerzen sind die am häufigsten berichteten Reaktionen. Im Allgemeinen sind diese Symptome leicht bis mäßig schwer und gehen von selbst zurück, bei einigen Patienten kön­nen sie jedoch schwerwiegend sein und/oder länger be­stehen bleiben. Es wird daher geraten, die Dosis schrittweise auszuschleichen, wenn eine Be­handlung mit Ser­tra­lin nicht mehr erforderlich ist (siehe Abschnitte 4.2 und 4.4).

Älteren Patienten
SSRIs oder SNRIs einschließlich Ser­tra­lin wurden mit Fällen von klinisch signifikanter Hypo­na­tri­ämie bei älteren Patienten in Verbindung gebracht, bei denen das Risiko dieses unerwünschten Er­eignisses erhöht sein könnte (siehe Abschnitt 4.4).

Kinder und Jugendliche
Bei über 600 mit Ser­tra­lin behandelten Kindern und Jugendlichen glich das Gesamtprofil der Nebenwirkungen im Allgemeinen dem, das in Studien mit Erwachsenen be­ob­ach­tet wurde. Die folgenden Nebenwirkungen wurden aus kontrollierten Studien berichtet (n = 281 mit Ser­tra­lin behandelte Patienten):

Sehr häufig (≥ 1/10): Kopf­schmerzen (22 %), Schlaflosigkeit (21 %), Diarrhoe (11 %) und Übelkeit (15 %).
Häufig (≥ 1/100 bis < 1/10): Brustschmerz, Manie, Fieber, Erbrechen, An­orexie, Affektlabilität, Aggression, Agi­tiert­heit, Nervosität, Aufmerksamkeitsstörung, Schwindelgefühl, Hyperkinesie, Mi­grä­ne, Som­no­lenz, Tremor, Seh­stö­run­gen, Mundtro­ckenheit, Dyspepsie, Alpträume, Müdigkeit, Harninkontinenz, Haut­aus­schlag, Akne, Epistaxis, Blähungen.
Gelegentlich (≥ 1/1000 bis < 1/100): Verlängertes QT-Intervall im EKG (siehe Abschnitte 4.4, 4.5 und 5.1), Suizidversuch, Konvulsion, ex­tra­py­ra­mi­da­le Störungen, Par­äs­the­sie, De­pression, Halluzination, Purpura, Hyperventilation, An­ämie, veränderte Le­berfunktion, erhöhte Ala­nin-Amino­trans­ferase, Zystitis, Herpes sim­plex, Otitis ex­terna, Ohrenschmerzen, Au­gen­schmerzen, My­dri­asis, Unwohlsein, Hämaturie, pustulöser Haut­aus­schlag, Rhinitis, Verletzung, Gewichtsabnahme, Muskelzucken, ungewöhnliche Träume, Apathie, Al­bu­minurie, Pollakisurie, Polyurie, Brustschmerzen, Mens­tru­a­tions­stö­run­gen, Alopezie, Dermatitis, Haut­er­kran­kung, veränderter Hautgeruch, Urtikaria, Bruxismus, Hautrötung.
Häufigkeit nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar): Enuresis

Klasseneffekte
In epidemiologischen Studien, die haupt­säch­lich mit Patienten durchgeführt wurden, die 50 Jahre oder älter waren, wurde bei denen, die mit Selek­ti­ven Se­ro­to­nin-Wiederaufnahme-In­hi­bi­toren (SSRI) oder trizyklischen Antidepressiva (TCA) behandelt wurden, ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Knochenbrüchen be­ob­ach­tet. Der Mechanismus, der zu diesem Risiko führt, ist nicht bekannt.

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko- Verhältnisses des Arzneimit­tels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall ei­ner Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimit­tel und Medizinpro­dukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger-Allee 3, D-53175 Bonn, Website: https://www.bfarm.de anzuzeigen.

Toxizität
Der Sicherheitsspielraum von Ser­tra­lin hängt von der Patientengruppe und/ oder der gleichzeitigen Me­di­kation ab. Todesfälle traten bei Intoxikation mit Ser­tra­lin alleine oder in Kombination mit anderen Arzneimit­teln und/ oder Al­ko­hol auf. Daher sollte jede Überdosierung konsequent me­di­zinisch behandelt werden.

Symptome
Symptome ei­ner Überdosierung von Ser­tra­lin beinhalten Se­ro­to­nin-vermit­telte Nebenwirkungen wie Som­no­lenz, gas­tro­in­tes­ti­nale Störungen (z. B. Übelkeit und Erbrechen), Tachykardie, Tremor, Agi­tiert­heit und Schwindel. Fälle von Koma wurden berichtet, wenn auch mit geringerer Häufigkeit.

Bei Überdosierung mit Ser­tra­lin traten Fälle von QTc-Verlängerung/ Torsade de Pointes auf;
daher wird bei ei­ner Überdosierung die Überwachung mit­tels EKG empfohlen (siehe Abschnitte 4.4, 4.5 und 5.1).

Be­handlung
Ein spezifisches Antidot für Ser­tra­lin ist nicht bekannt. Es wird empfohlen die Atemwege zu überwachen und frei zu halten und, falls erforderlich, eine aus­reichende Ventilation und Sauer­stoffversorgung sicher zu stellen. Ak­tiv­koh­le, eventuell in Kombination mit ei­nem Abführmit­tel, kann ebenso effektiv wie oder wirkungsvoller als eine Magenspülung sein und sollte bei der Be­handlung ei­ner Überdosierung in Betracht gezogen werden. Induziertes Erbrechen wird nicht empfohlen. Eine generelle Überwachung der Herz-Kreislauf- Funktionen (z.B. EKG) und Vitalzeichen sowie allgemeine symptomatische und unterstützende Maßnahmen sollten ebenfalls durchgeführt werden. Forcierte Diurese, Dialyse, Hämoperfusion oder Austauschtransfusion sind aufgrund des großen Verteilungsvolumens von Ser­tra­lin wenig erfolgversprechend.

Pharmakotherapeutische Grup­pe: Selektive Se­ro­to­nin-Wiederaufnahme-Hem­mer (SSRIs)
ATC-Code: N06AB06

Wirkmechanismus
Ser­tra­lin hat sich in vitro als potenter und selektiver Hem­mer der neuronalen Wiederaufnahme von Se­ro­to­nin (5-HT) erwiesen, wodurch im Tiermodell dessen physiologische Wirkung verstärkt wurde. Es hat nur sehr schwache Effekte auf die neuronale Nor­adre­na­lin- oder Do­pa­minaufnahme. In klinischen Dosierungen hemmt Ser­tra­lin die Aufnahme von Se­ro­to­nin in menschliche Thrombozyten. Ser­tra­lin hat sich in den tierexperimentellen Untersuchungen als frei von stimulierenden, sedierenden oder anticho­linergen bzw. kardiotoxischen Effekten erwiesen. In kontrollierten Studien bei gesunden Probanden zeigte Ser­tra­lin keine sedierenden Eigenschaften und veränderte nicht die psychomo­to­ri­sche Leistungsfähigkeit. Wegen sei­ner selek­ti­ven Hemmwirkung auf die 5-HT-Wiederaufnahme beeinflusst Ser­tra­lin die Ka­te­chol­aminaktivität nicht. Ser­tra­lin zeigt keine Affinität zu Muskarin-(cho­linergen), Se­ro­to­nin-, Do­pa­min-, adrenergen, Hist­amin-, GABA- oder Benzodiazepin-Re­zep­tor­en.

Wie auch bei anderen klinisch wirksamen Antidepressiva und Arzneimit­teln zur Be­handlung der Zwangsstörung war die chronische Ver­ab­rei­chung von Ser­tra­lin im Tiermodell mit ei­ner Verminderung der Ansprechbarkeit ze­re­braler Nor­adre­na­linrezeptoren verbunden.

Ser­tra­lin zeigte kein Missbrauchspotenzial. In ei­ner dop­pel­blinden, ran­do­mi­sier­ten, placebokontrollierten Studie zum diesbezüglichen Vergleich von Ser­tra­lin, Al­pra­zo­lam und d‑Amphetamin beim Men­schen zeigte Ser­tra­lin keine positiven subjektiven Effekte, die auf ein Missbrauchspotenzial hindeuteten. Dage­gen stuften die Studienteilnehmer sowohl Al­pra­zo­lam als auch d-Amphetamin in Bezug auf die Parameter Drug-Liking, Euphorie und Missbrauchspotenzial als signifikant höher ein als Placebo. Ser­tra­lin führte nicht zu der Stimulation und Angst, die in Verbindung mit d-Amphetamin steht, oder zu der Sedierung und psychomo­to­ri­schen Störung, die mit Al­pra­zo­lam einhergeht. Ser­tra­lin wirkt nicht als positiver Verstärker bei Rhesusaffen, die auf die Selbstapplikation von Kokain trainiert wurden, noch wirkt es substituierend für d-Amphetamin oder Pentobarbital bei Rhesusaffen.

Klinische Wirk­samkeit und Sicherheit
Episoden ei­ner Major-De­pression
Eine Studie untersuchte ambulante Patienten mit De­pression, die am Ende ei­ner zunächst 8-wöchigen offenen Be­handlungsphase auf 50 bis 200 mg Ser­tra­lin pro Tag angesprochen hatten. Diese Patienten (n = 295) erhielten randomisiert 44 wei­te­re Wochen lang dop­pel­blind entweder 50 bis 200 mg Ser­tra­lin pro Tag oder Placebo. In der Ser­tra­lin-Grup­pe zeigte sich eine statistisch signifikant nied­ri­gere Re­zi­divrate als in der Placebo-Grup­pe. Patienten, die die Be­handlung abschlossen, hatten eine mittlere Tagesdosis von 70 mg erhalten. Der Prozentsatz der Responder (definiert als diejenigen Patienten, die keinen Rückfall erlitten) betrug in der Ser­tra­lin- bzw. Placebo-Grup­pe 83,4 % bzw. 60,8 %.

Posttrau­matische Belastungsstörung (PTBS)
Die kombinierten Daten der 3 PTBS-Studien in der Allgemeinbevölkerung ergaben für die Männer eine nied­ri­gere Ansprechrate als für die Frauen. In den beiden positiven Studien in der Allgemeinbevölkerung waren die Anzahl der Responder von Ser­tra­lin vs. Placebo für Männer und Frauen vergleichbar (Frauen: 57,2 % vs. 34,5 %; Männer: 53,9 % vs. 38,2 %). Die Anzahl männlicher und weiblicher Patienten in den gepoolten Studien in der Allgemeinbevölkerung waren 184 bzw. 430, sodass die Ergebnisse bei den Frauen aussagekräftiger sind und mit den Männern andere Variablen in der Ausgangssituation in Zusammenhang gebracht wurden (häufigerer Substanzmissbrauch, längere Krankheitsdauer, Traumaauslöser, u. a.), die mit ei­ner verringerten Wirkung einhergehen.

Kardiale Elek­tro­phy­sio­lo­gie
In ei­ner umfangreichen QTc-Studie, durchgeführt im Steady State bei supratherapeutischer Exposition an gesunden Probanden (behandelt mit 400 mg/Tag, d. h. dem Doppelten der empfohlenen Tagesdosis) lag die obere Grenze des zweiseitigen 90 %-Konfidenzintervalls für die zeitadjustierte Least-Square-Mittelwertdifferenz der QTcF zwischen Ser­tra­lin und Placebo (11,666 ms) über dem vordefinierten Grenzwert von 10 ms 4 Stunden nach Dosisgabe. Die Exposition-Reaktion-Analyse zeigte ein leicht positives Verhältnis zwischen QTcF und Ser­tra­lin-Plasmakon­zentrationen [0,036 ms/(ng/ml); p<0,0001]. Basierend auf dem Exposition-Reaktion-Modell liegt der Grenzwert für eine klinisch signifikante Verlängerung des QTcF (d. h. prognostiziertes 90 %-KI übersteigt 10 ms) bei mindestens 2,6-mal der durchschnittlichen Cmax (86 ng/ml) nach der höchsten empfohlenen Ser­tra­lin-Dosis (200 mg/Tag, siehe Abschnitte 4.4, 4.5, 4.8 und 4.9).

Kinder und Jugendliche mit Zwangsstörung
Die Unbedenklichkeit und Wirk­samkeit von Ser­tra­lin (50 bis 200 mg/Tag) wurde bei der Be­handlung von ambulant behandelten, nicht depressiven Kindern (im Alter von 6 bis 12 Jahren) und Jugendlichen (im Alter von 13 bis 17 Jahren) mit Zwangsstörung untersucht. Im Anschluss an eine einwöchige einfachblinde Therapieeinleitung mit Placebo wurden die Patienten randomisiert ei­ner flexiblen, 12- wöchigen Dosisgabe von entweder Ser­tra­lin oder Placebo zugeordnet. Bei Kindern (6 bis 12 Jahre) wurde zunächst mit ei­ner Anfangsdosis von 25 mg begonnen. Bei Patienten, die randomisiert Ser­tra­lin zugeordnet worden waren, kam es in Bezug auf folgende Skalen zu signifikant größeren Verbesserungen ge­genüber den Patienten, die randomisiert Placebo erhielten: Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale CY-BOCS (p = 0,005), NIMH Global Obsessive Compulsive Scale (p = 0,019) und CGI Improvement (p = 0,002). Darüber hinaus wurde auch in Bezug auf die CGI-Severity-Skala bei der Ser­tra­lin-Grup­pe ein Trend zu größerer Verbesserung verzeichnet als in der Placebo-Grup­pe (p = 0,089). Für CY-BOCS lagen die mittleren Ausgangswerte und Ver­än­de­run­gen ge­genüber dem Ausgangwert in der Placebo-Grup­pe bei 22,25 ± 6,15 bzw. -3,4 ± 0,82 und in der Ser­tra­lin-Grup­pe bei 23,36 ± 4,56 bzw. -6,8 ± 0,87. Als Responder, definiert als Patienten mit ei­ner mindestens 25-prozentigen Abnahme in Bezug auf CY-BOCS (primärer Wirk­samkeitsparameter) von Studienbeginn (Baseline) bis zum Endpunkt, erwiesen sich in ei­ner Post-hoc-Analyse 53 % der Patienten unter Ser­tra­lin ge­genüber 37 % der Patienten unter Placebo (p = 0,03).

Es gibt keine klinischen Langzeitstudien, die die Wirk­samkeit in dieser pä­di­atrischen Population untersuchen.

Kinder und Jugendliche
Für Kinder unter 6 Jahren liegen keine Daten vor.

Studie SPRITES zur Sicherheit nach Markteinführung
Nach der Marktzulassung wurde eine Beobachtungsstudie mit 941 Patienten im Alter von 6 bis 16 Jahren durchgeführt, um die langfristige Sicherheit ei­ner Be­handlung mit Ser­tra­lin (mit und ohne Psychotherapie) im Vergleich zu ei­ner Psychotherapie zur kognitiven, emotionalen, körperlichen und pubertären Reifung über einen Zeitraum von bis zu 3 Jahren zu untersuchen. Diese Studie wurde in der klinischen Praxis bei Kindern und Jugendlichen mit der Primärdiagnose Zwangsstörung, De­pression oder anderen Angst­störungen durchgeführt und bewertete die kognitiven Fä­higkeiten (bewertet mit dem Trails-B-Test und dem Metacognition Index des Behaviour Rating Inventory of Executive Function [BRIEF], die Verhaltens-/ Emotionsregulation [bewertet mit dem Behavioural Regulation Index des BRIEF] und die körperliche/pubertäre Reifung [bewertet mit stan­dar­di­sier­tem Größe/Gewicht/Körpermassenindex [BMI] und Tan­ner-Stadium]). Ser­tra­lin ist in der pä­di­atrischen Population nur für Patienten im Alter von 6 Jahren und älter mit Zwangsstörungen zugelassen (siehe Abschnitt 4.1).

Die Standardisierung der einzelnen primären Ergebnisgrößen auf der Grundlage von Geschlechts- und Altersnormen zeigte, dass die Gesamtergebnisse mit ei­ner normalen Entwicklung übereinstimmten. Mit Ausnahme des Gewichts wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede bei den primären Ergebnisgrößen festgestellt. In verglei­chenden Analysen wurde ein statistisch signifikanter Befund für das stan­dar­di­sier­te Gewicht festgestellt, allerdings war das Ausmaß der Veränderung des Gewichts gering (mittlere [SD] Veränderung des stan­dar­di­sier­ten z-Scores < 0,5 SD). Es gab eine Dosis-Wirkungs-Be­ziehung bei der Gewichtszunahme.

Resorption
Beim Men­schen werden nach einmal täglicher Einnahme von 50 bis 200 mg Ser­tra­lin über 14 Tage maximale Plasmaspiegel 4,5 bis 8,4 Stunden nach der täglichen Gabe erreicht. Durch Nahrungszufuhr wird die Bioverfügbarkeit von Ser­tra­lin-Ta­blet­ten nicht signifikant beeinflusst.

Verteilung
Die Plas­ma­pro­teinbindung beträgt ungefähr 98 %.

Biotransformation
Ser­tra­lin unterliegt ei­nem ausgeprägten First-Pass-Metabolismus durch die Le­ber.

Aufgrund der klinischen und der In-vitro-Daten kann man davon ausgehen, dass Ser­tra­lin auf mehreren Wegen metabolisiert wird einschließlich CYP3A4, CYP2C19 (siehe Abschnitt 4.5) und CYP2B6. In vitro sind Ser­tra­lin und sein Hauptmetabolit Desme­thyl-Ser­tra­lin auch Substrate des P-Gly­ko­pro­teins.

Elimination
Die mittlere Halbwertszeit von Ser­tra­lin beträgt rund 26 Stunden (22 bis 36 Stunden). Entsprechend sei­ner ter­mi­na­len Eliminationshalbwertszeit erfolgt eine et­wa 2‑fache Akkumulation bis zur Steady- State-Kon­zen­tra­tion, die bei einmal täglicher Einnahme nach et­wa ei­ner Woche erreicht wird. Die Halbwertszeit von N-Desme­thyl-Ser­tra­lin beträgt 62 bis 104 Stunden. Sowohl Ser­tra­lin als auch N-Desme­thyl-Ser­tra­lin werden im menschlichen Organismus stark metabolisiert, wobei die entstehenden Metaboliten zu glei­chen Tei­len in Faeces und Urin ausgeschieden werden. Im Urin findet sich nur ein klei­ner An­teil (unter 0,2 %) unverändertes Ser­tra­lin wieder.

Linearität/ Nicht-Linearität
Ser­tra­lin zeigt dosisproportionale Pharmakokinetik über einen Bereich von 50 bis 200 mg.

Pharmakokinetik bei besonderen Patientengruppen

Kinder und Jugendliche mit Zwangsstörungen
Die Pharmakokinetik von Ser­tra­lin wurde bei 29 pä­di­atrischen Patienten im Alter von 6 bis 12 Jahren und 32 jugendlichen Patienten im Alter von 13 bis 17 Jahren untersucht. Die Patienten wurden innerhalb von 32 Tagen schrittweise auf eine Tagesdosis von 200 mg hochtitriert, entweder mit ei­ner Anfangsdosis und Steigerungsschritten von je 25 mg oder mit ei­ner Anfangsdosis und Steigerungsschritten von je 50 mg. Die Verträglichkeit erwies sich unter dem 25-mg-Schema und unter dem 50-mg-Schema gleich gut. Im Steady-State bei der 200-mg-Dosis waren die Ser­tra­lin-Spiegel im Plasma in der Grup­pe der 6- bis 12-Jährigen et­wa 35 % höher als in der Grup­pe der 13- bis 17-Jährigen und 21 % höher als in der Vergleichsgruppe der Erwachsenen. Es wurden keine signifikanten Unterschiede bei der Elimination zwischen Jungen und Mädchen festgestellt. Eine nied­rige Anfangsdosis und Ti­trationsschritte von 25 mg werden daher bei Kindern empfohlen, insbesondere bei nied­rigem Körpergewicht. Jugendliche könnten die glei­chen Dosen erhalten wie Erwachsene.

Jugendliche und ältere Patienten
Das pharmakokinetische Profil bei Jugendlichen und älteren Patienten unterscheidet sich nicht signifikant von dem von Erwachsenen im Alter zwischen 18 und 65 Jahren.

Le­berfunktionsstörung
Bei Patienten mit Le­berschädigung ist die Halbwertszeit von Ser­tra­lin verlängert und die AUC um das
3-Fache erhöht (siehe Abschnitte 4.2 und 4.4).

Nie­ren­funk­ti­ons­stö­rung
Bei Patienten mit mä­ßi­ger bis schwerer Nie­ren­funk­ti­ons­stö­rung kam es nicht zu ei­ner signifikanten Akkumulation von Ser­tra­lin.

Pharmakogenomik
Im Vergleich zu schnellen Metabolisierern sind bei langsamen CYP2C19-Metabolisierern die Plasmaspiegel von Ser­tra­lin um et­wa 50 % erhöht. Die klinische Bedeutung dieser Beobachtung ist unklar, und die Dosis muss anhand des klinischen Ansprechens titriert werden.

Basierend auf kon­ven­tio­nel­len Studien zur Sicherheitspharmakologie, Toxizität bei wiederholter Gabe, Genotoxizität und zum kanzerogenen Potenzial lassen die präklinischen Daten keine besonderen Gefahren für den Men­schen erkennen. Tierexperimentelle Studien zur Repro­duktionstoxizität ergaben keinen Hinweis auf Teratogenität oder unerwünschte Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit beim Männchen. Die be­ob­ach­tete Fetotoxizität stand vermutlich mit toxischen Wirkungen bei der Mutter in Zusammenhang. Die Überlebensrate der Jungtiere nach der Geburt und deren Körpergewicht waren lediglich während der ersten Tage nach der Geburt verringert. Es wurde nachgewiesen, dass die frühe postnatale Mortalität auf die Exposition in utero nach dem 15. Tag der Trächtigkeit zurückzuführen war. Postnatale Entwicklungsverzögerungen bei Jungtieren von behandelten Muttertieren traten wahrscheinlich infolge der Auswirkungen auf die Muttertiere auf und sind für das Risiko beim Men­schen daher nicht relevant.
Tierexperimentelle Studien an Nagern und Nicht-Nagern zeigten keinen Einfluss auf die Fertilität.

Juvenile tierexperimentelle Studien
An Jungtieren der Ratte wurde eine toxikologische Studie durchgeführt, bei der männlichen und weib­li­chen Ratten Ser­tra­lin oral (mit den Dosen 10, 40 oder 80 mg/kg/Tag) von Tag 21 bis 56 postnatal verabreicht wurde, gefolgt von ei­ner dosisfreien Erholungsphase bis Tag 196 postnatal. Verzögerungen der sexuellen Reifung traten bei männlichen und weib­li­chen Tieren bei un­ter­schied­lichen Dosierungen auf (bei männlichen Ratten bei 80 mg/kg und bei weib­li­chen Ratten bei ≥ 10 mg/kg). Trotz dieser Befunde wurden keine Ser­tra­lin-bedingten Auswirkungen bei den in der Studie erfassten männlichen und weib­li­chen Repro­duktionsendpunkten be­ob­ach­tet. Darüber hinaus wurden an den Tagen 21 bis 56 postnatal Dehydrierung, Chromorhinorrhoe und eine Reduktion der durchschnittlichen Gewichtszunahme be­ob­ach­tet. Alle vorstehend genannten Ser­tra­lin-bedingten Auswirkungen waren in der dosisfreien Erholungsphase der Studie reversibel. Die klinische Relevanz dieser Befunde, die nach Ver­ab­rei­chung von Ser­tra­lin an Ratten erhoben wurden, wurde nicht festgestellt.

Ta­blet­tenkern:
Mi­kro­kris­tal­line Cel­lu­lo­se
Cal­cium­hy­dro­gen­phos­phat
Carboxy­me­thyl­stär­ke-Na­tri­um (Typ A) (Ph.Eur.)
Ma­gne­si­um­stea­rat (Ph.Eur.)

Filmüberzug:
Hypro­mel­lo­se (E 464)
Ti­tan­di­oxid (E 171)
Poly­dex­tro­se (E 1200)
Tria­ce­tin
Ma­cro­gol 8000

Nicht zutreffend.

3 Jahre

In der Originalverpackung aufbewahren.

PVC/PVdC/Alu­mi­ni­um-Blisterpackungen oder HDPE-Flaschen mit 20, 50 und 100 Film­ta­blet­ten.
Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in Verkehr gebracht.

Keine besonderen Anforderungen.